VG Düsseldorf, 13.12.2016, 26 K 4790/15: Faktorbegründung bei Implantaten muss für Laien nachvollziehbar sein
- Gericht
- Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26. Kammer
- Entscheidung
- Urteil vom 13.12.2016
- Aktenzeichen
- 26 K 4790/15
- Rechtskraft
- unbekannt
Nach diesem Urteil muss die Rechnung für einen Faktor über 2,3 für einen Laien nachvollziehbar zeigen, warum die Leistung im Vergleich zu durchschnittlichen Fällen überdurchschnittlich aufwendig war. Fehlt eine solche Begründung, ist der Mehrbetrag nicht fällig und nicht beihilfefähig.
Sachverhalt
Eine beihilfeberechtigte Ruhestandsbeamtin ließ zwei Implantate im Unterkiefer setzen. Der Zahnarzt berechnete die GOZ-Nrn. 9000 und 9010 mit dem 3,5-fachen Satz. Die Begründung lautete unter anderem „Mehrere Analysen/Vermessungen, da mehrere Implantatpositionen“. Ein späteres Schreiben des Zahnarztes nannte aufwendige Planung und ungünstige Anatomie. Die Beihilfestelle erkannte nur den Schwellenwert an.
Entscheidung
Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab. Soweit die Begründung nicht ausreicht, ist die Forderung nach § 10 GOZ nicht fällig; damit ist auch keine beihilfefähige Aufwendung entstanden. Die Begründung muss für einen Laien verständlich machen, dass die Leistung nach Schwierigkeit oder Zeitaufwand über dem Durchschnitt vergleichbarer Leistungen lag (§ 5 Abs. 2 GOZ). Die ursprüngliche Begründung nannte keines dieser Kriterien. Das spätere Schreiben enthielt keinen Vergleich mit anderen Fällen und passte nicht zur Rechnung. Ob eine Begründung verständlich ist, ist eine Rechtsfrage; ein Gutachten war nicht nötig.
Was heißt das für Patienten?
Nach diesem Urteil war ein Faktor über 2,3 ohne ausreichende Begründung in der Rechnung nicht beihilfefähig.
Was heißt das für Praxen?
Nach diesem Urteil reichte der Hinweis auf mehrere Implantatpositionen als Begründung nicht. Eine nachträgliche Erläuterung half nicht, weil sie keinen Vergleich mit durchschnittlichen Fällen enthielt und nicht zur Rechnung passte.