VG Düsseldorf, 16.01.2009, 26 K 4142/07: Beihilfe NRW – Indikationsbeschränkung für Implantate unwirksam
- Gericht
- Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26. Kammer
- Entscheidung
- Urteil vom 16.01.2009
- Aktenzeichen
- 26 K 4142/07
- Rechtskraft
- unbekannt
Nach diesem Urteil ist die Indikationsbeschränkung für Implantate in der Beihilfenverordnung NRW wegen Verstoßes gegen die Fürsorgepflicht unwirksam. Bei einer einseitigen Freiendlücke waren zwei Implantate notwendig, vier dagegen nicht.
Sachverhalt
Ein Beihilfeberechtigter in Nordrhein-Westfalen ließ bei einer einseitigen Freiendlücke auf seinen Wunsch vier Implantate für eine festsitzende Versorgung setzen. Die Beihilfestelle berief sich auf die Indikationsbeschränkung in § 4 Abs. 2 lit. b BVO NRW. Die Rechnung enthielt außerdem Steigerungsfaktoren über dem 2,3-fachen Satz.
Entscheidung
Das Verwaltungsgericht sprach weitere Beihilfe von 924,26 € zu und wies die Klage im Übrigen ab. Es folgte den Urteilen des Oberverwaltungsgerichts NRW vom 15.08.2008 (6 A 4309/05 und 6 A 2861/06): Die Indikationsbeschränkung verletzt die Fürsorgepflicht und ist unwirksam. Für eine festsitzende Versorgung der Freiendlücke waren zwei Implantate notwendig, weil das Beschleifen des Zahnes 33 nicht zumutbar war. Vier Implantate waren nicht notwendig; der Wunsch des Patienten allein begründet keine Notwendigkeit. Die Faktorerhöhungen erkannte das Gericht nicht an, weil die genannten Gründe für Freiendsituationen typisch oder gesondert berechnet waren. Die Kosten tragen der Kläger zu 63 % und das Land zu 37 %.
Was heißt das für Patienten?
Nach diesem Urteil war die Beihilfe für Implantate in NRW nicht auf die Indikationen der Verordnung beschränkt. Beihilfefähig war aber nur die medizinisch notwendige Zahl von Implantaten.
Was heißt das für Praxen?
Nach diesem Urteil deckt der Gebührenrahmen bis 2,3 die meisten Fälle ab, auch die meisten schwierigen. Begründungen, die für die jeweilige Versorgungssituation typisch sind, reichten für eine Überschreitung nicht.