SG München, 17.05.2023, S 38 KA 5120/21: Wirtschaftlichkeitsprüfung – Praxisbesonderheiten müssen konkret belegt werden
- Gericht
- Sozialgericht München
- Entscheidung
- Urteil vom 17.05.2023
- Aktenzeichen
- S 38 KA 5120/21
- Rechtskraft
- unbekannt
- Regress
- 59.066,64 €
Nach diesem Urteil begründet eine Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um 135 % den Anschein der Unwirtschaftlichkeit. Praxisbesonderheiten wie Neugründung, Neu- und Schmerzpatienten oder teure Einzelfälle müssen konkret belegt werden.
Sachverhalt
Ein neu gegründetes zahnärztliches MVZ überschritt im Quartal 1/2017 den Gesamtfallwert seiner Vergleichsgruppe um 135 %. Der Beschwerdeausschuss kürzte die Gesamtabrechnung um 34 %. Das MVZ machte als Praxisbesonderheiten unter anderem Neu- und Schmerzpatienten, teure Einzelfälle und Einsparungen bei PAR- und Kieferbruchleistungen geltend.
Entscheidung
Das Sozialgericht wies die Klage ab. Die statistische Durchschnittsprüfung war zulässig, weil eine Einzelfallprüfung bei der hohen Fallzahl nicht durchführbar war. Ein MVZ bildet keine eigene Vergleichsgruppe. Dass Neu- und Schmerzpatienten einen höheren Behandlungsbedarf verursacht hätten, war nicht dargelegt. Für teure Einzelfälle hätte das MVZ die Leistungen konkret belegen müssen; eine Liste mit Kurzangaben genügte nicht. Kompensatorische Einsparungen waren nicht belegt. Bei einer Überschreitung in dieser Höhe war eine vorherige Beratung entbehrlich. Jedes Quartal ist für sich zu betrachten.
Was heißt das für Patienten?
Diese Entscheidung betrifft die Abrechnung zwischen Zahnarztpraxis und Kassenzahnärztlicher Vereinigung. Für Patienten hat sie keine unmittelbaren Folgen.
Was heißt das für Praxen?
Nach diesem Urteil reichten pauschale Hinweise auf Neugründung oder Patientenstruktur in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht. Entscheidend war der konkrete Beleg von Praxisbesonderheiten und Einsparungen.