LSG NRW, 12.12.2018, L 11 KA 17/16: Wirtschaftlichkeitsprüfung – Kürzung ab 70 % über dem Fallkostendurchschnitt bestätigt
- Gericht
- Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, 11. Senat
- Entscheidung
- Urteil vom 12.12.2018
- Aktenzeichen
- L 11 KA 17/16
- ECLI
- ECLI:DE:LSGNRW:2018:1212.L11KA17.16.00
- Rechtskraft
- unbekannt
- Regress
- 13.187,65 €
Nach diesem Urteil durfte der Beschwerdeausschuss bei der Prüfung nach Durchschnittswerten ein offensichtliches Missverhältnis ab 70 % Überschreitung der durchschnittlichen Fallkosten annehmen. Geringe Fallzahl, Notdienst und besonders schwere Fälle waren keine Praxisbesonderheiten; Einsparungen bei Kronen durch Füllungen wurden nicht anerkannt.
Sachverhalt
Ein Vertragszahnarzt lag in mehreren Quartalen der Jahre 2011 und 2012 mit seinen Fallkosten 21 % bis 132 % über dem Durchschnitt seiner Vergleichsgruppe. Die Prüfungsstelle kürzte sein Honorar um 9.727,91 €. Der Beschwerdeausschuss legte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei 70 % fest und kürzte um 13.187,65 €. Quartale mit sehr geringer Fallzahl blieben ausgenommen. Das Sozialgericht Münster wies die Klage ab.
Entscheidung
Das LSG wies die Berufung zurück. Die Prüfung nach Durchschnittswerten sei nach der Prüfvereinbarung der Regelfall. Die geringe Fallzahl habe der Ausschuss bei der Grenzziehung berücksichtigt; als Praxisbesonderheit tauge sie nicht. Auch Notdienstfälle und der Hinweis auf besonders schwere Fälle reichten nicht.
Der Zahnarzt machte geltend, er habe durch Füllungen Kronen eingespart. Das erkannte der Senat nicht an, weil ein Ursachenzusammenhang nicht dargelegt sei. Die Revision ließ er nicht zu.
Was heißt das für Patienten?
Diese Entscheidung betrifft die Abrechnung zwischen Zahnarztpraxis und Kassenzahnärztlicher Vereinigung. Für Patienten hat sie keine unmittelbaren Folgen.
Was heißt das für Praxen?
Geringe Fallzahl, Notdienst und der Hinweis auf besonders schwere Fälle waren nach dieser Entscheidung keine Praxisbesonderheiten. Behauptete Einsparungen bei Kronen durch Füllungen erkannte der Senat nicht an, weil der Ursachenzusammenhang nicht dargelegt war.