Hessisches LSG, 02.07.2009, L 1 KR 197/07: Kein Implantat als Kassenleistung bei psychisch bedingtem Würgereiz
- Gericht
- Hessisches Landessozialgericht, 1. Senat
- Entscheidung
- Urteil vom 02.07.2009
- Aktenzeichen
- L 1 KR 197/07
- Rechtskraft
- unbekannt
Nach diesem Urteil sind die Ausnahmeindikationen für Implantate als Kassenleistung eng auszulegen. Ein psychisch bedingter Würgereiz, der von der Schlundmuskulatur ausgeht, ist keine muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich.
Sachverhalt
Ein Versicherter mit zahnlosem, atrophiertem Oberkiefer beantragte sechs Implantate; der Kostenvoranschlag lag bei 6.709,61 €. Er begründete den Antrag mit einem psychisch bedingten, unüberwindbaren Würgereiz, der eine Totalprothese unmöglich mache. Die Krankenkasse lehnte die Implantate als Sachleistung ab und bot einen Zuschuss zur Suprakonstruktion an. Das Sozialgericht Kassel wies die Klage ab.
Entscheidung
Das Landessozialgericht wies die Berufung zurück. Implantologische Leistungen gehören nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V grundsätzlich nicht zur Kassenleistung; Ausnahmen gelten nur für die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten Indikationen. Der Würgereiz war zwar erwiesen, beruhte aber auf einer Störung der Schlundmuskulatur. Die Ausnahme erfasst nur Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich. Die Kieferatrophie begründete nur den Zuschuss zur Suprakonstruktion. Den Leistungsausschluss hielt das Gericht für verfassungsgemäß.
Was heißt das für Patienten?
Nach diesem Urteil zahlt die gesetzliche Krankenkasse Implantate nur in den Ausnahmefällen der Richtlinien. Ein Würgereiz aus dem Rachenbereich gehörte nicht dazu; es blieb beim Zuschuss zur Suprakonstruktion.
Was heißt das für Praxen?
Nach diesem Urteil kam es für die Ausnahmeindikation auf den genauen Ort der muskulären Fehlfunktion an.