BSG, 27.06.2018, B 6 KA 60/17 R: Honorarkürzung wegen fehlender Fortbildung – Erstattungsanspruch der Krankenkasse nur bei Unterschreiten des Höchstbetrags
- Gericht
- Bundessozialgericht
- Entscheidung
- Urteil vom 27.06.2018
- Aktenzeichen
- B 6 KA 60/17 R
- ECLI
- ECLI:DE:BSG:2018:270618UB6KA6017R0
- Rechtskraft
- unbekannt
Nach diesem Urteil kann einer Krankenkasse ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch wegen zu viel gezahlter Gesamtvergütung zustehen, wenn eine KZÄV Honorare von Vertragszahnärzten wegen Verletzung der Fortbildungspflicht kürzt und die Gesamtvergütung nach Einzelleistungen berechnet wird. Nach diesem Urteil ist der Anspruch ausgeschlossen, soweit die mit Rechtsgrund gezahlten Einzelleistungsvergütungen den vereinbarten Höchstbetrag übersteigen. Das Urteil regelt das Verhältnis zwischen KZÄV und Krankenkasse und sagt nichts über die Qualität zahnärztlicher Behandlung.
Sachverhalt
Vertragszahnärzte mussten ihre Fortbildung nach § 95d SGB V für den ersten Fünf-Jahres-Zeitraum bis 30.6.2009 nachweisen. Die klagende KZÄV kürzte Honorare von Vertragszahnärzten, die den Nachweis nicht rechtzeitig erbrachten, in den Quartalen III/2009 bis IV/2011 um insgesamt 439.153,57 €. Davon entfielen 103.809,82 € auf die beklagte Krankenkasse.
Die Gesamtvergütung war eine Einzelleistungsvergütung, begrenzt durch einen Höchstbetrag je Krankenkasse. Die Krankenkasse rechnete wegen der aus ihrer Sicht zu viel gezahlten Gesamtvergütung gegen eine Abschlagszahlung für das Quartal IV/2012 (BEMA Teil 1, 12,3 Mio. €) auf. Zuletzt bezifferte sie die Aufrechnung auf 103.809,82 €. Die KZÄV klagte auf Zahlung dieses Betrags. Das Sozialgericht Münster wies die Klage ab (Urteil vom 26.1.2015); das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung (Urteil vom 8.3.2017).
Entscheidung
Auf die Revision der Krankenkasse hob das BSG das Urteil des Landessozialgerichts auf und wies die Berufung der KZÄV zurück.
Soweit Honorare gekürzt waren, hatte die Krankenkasse Gesamtvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt; daraus kann ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch folgen. Ob die Kürzung als sachlich-rechnerische Richtigstellung oder als Disziplinarmaßnahme einzuordnen ist, hielt der Senat für diesen Anspruch für unerheblich.
Der Anspruch besteht nur, wenn die rechtmäßig abgerechneten Einzelleistungsvergütungen den Höchstbetrag nicht übersteigen. Für 2009 war der Höchstbetrag um rund 449.000 € überschritten; die Kürzungen kamen über höhere Punktwerte allen Vertragszahnärzten zugute, ein Erstattungsanspruch entstand nicht. Die Krankenkasse erkannte für 2009 einen Betrag von 38.273,50 € an. Für 2010 und 2011 war der Höchstbetrag um rund 372.000 € bzw. 307.000 € unterschritten. Hier bestand ein Erstattungsanspruch von 65.536,01 € (Quartale I/2010 bis IV/2011), und die Aufrechnung war insoweit wirksam.
Die Kosten trägt die KZÄV zu zwei Dritteln und die Krankenkasse zu einem Drittel, weil die KZÄV unter Berücksichtigung des Anerkenntnisses mit etwa einem Drittel ihres ursprünglichen Anspruchs Erfolg hatte.