BSG, 13.05.2020, B 6 KA 25/19 R: Wirtschaftlichkeitsprüfung – Vergleichsgruppe und Datengrundlage offenlegen
- Gericht
- Bundessozialgericht, 6. Senat
- Entscheidung
- Urteil vom 13.05.2020
- Aktenzeichen
- B 6 KA 25/19 R
- Rechtskraft
- rechtskräftig
- Regress
- 1.359.633,32 €
Nach diesem Urteil darf für eine Berufsausübungsgemeinschaft aus MKG-Chirurg und Zahnärzten ein gewichteter Vergleichswert gebildet werden. Verwenden die Prüfgremien Abrechnungsdaten anderer KZV-Bezirke, müssen sie das gegenüber der Praxis offenlegen.
Sachverhalt
Geprüft wurde eine Berufsausübungsgemeinschaft aus einem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und Zahnärzten für die Quartale 4/2012 bis 2/2013. Streitig waren noch rund 1,36 Mio. €. Der Beschwerdeausschuss bildete einen nach der Besetzung gewichteten Vergleichswert. Der Wert der MKG-Chirurgen enthielt Daten aus Mischpraxen; außerdem flossen ohne Hinweis Abrechnungsdaten aus Thüringen und dem Saarland ein. Das Sozialgericht Marburg hatte die Klage abgewiesen.
Entscheidung
Das Bundessozialgericht hob die pauschale Kürzung bei den konservierend-chirurgischen Leistungen auf; der Beschwerdeausschuss muss neu entscheiden. Ein gewichteter Vergleichswert ist grundsätzlich zulässig. Daten aus Mischpraxen können die geprüfte Praxis aber benachteiligen. Die nicht offengelegte Verwendung fremder KZV-Daten ist ein Begründungsmangel, der im Revisionsverfahren nicht mehr geheilt werden kann. Bestehen blieben die sachlich-rechnerische Richtigstellung und die Kürzungen im PAR- und Kieferbruchbereich.
Was heißt das für Patienten?
Diese Entscheidung betrifft die Abrechnung zwischen Zahnarztpraxis und Kassenzahnärztlicher Vereinigung. Für Patienten hat sie keine unmittelbaren Folgen.
Was heißt das für Praxen?
Nach diesem Urteil war ein Kürzungsbescheid fehlerhaft, weil die Datengrundlage der Vergleichsgruppe nicht offengelegt war.