BSG, 07.05.2013, B 1 KR 19/12 R: Implantate als Kassenleistung nur im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung
- Gericht
- Bundessozialgericht, 1. Senat
- Entscheidung
- Urteil vom 07.05.2013
- Aktenzeichen
- B 1 KR 19/12 R
- Rechtskraft
- rechtskräftig
Nach diesem Urteil zahlt die Krankenkasse Implantate auch in besonders schweren Fällen nur, wenn sie notwendiger Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung mit human- und zahnmedizinischen Bestandteilen sind. Sollten sie lediglich Zahnersatz abstützen, bestand kein Anspruch, auch nicht bei ausgeprägter Oligodontie.
Sachverhalt
Einem jungen Versicherten fehlten wegen einer Oligodontie im Oberkiefer zehn und im Unterkiefer zwölf der jeweils 16 bleibenden Zähne. Beantragt waren Knochentransplantate und elf Implantate. Der Medizinische Dienst hielt eine konventionelle Versorgung mit kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz für möglich, die Kasse lehnte ab. Das Sozialgericht verurteilte die Kasse, das LSG Rheinland-Pfalz wies die Klage ab.
Entscheidung
Das BSG wies die Revision zurück. Eine medizinische Gesamtbehandlung müsse sich aus human- und zahnmedizinischen Bestandteilen zusammensetzen und dürfe sich nicht in der Wiederherstellung der Kaufunktion erschöpfen. Nach den bindenden Feststellungen des LSG sollten die Implantate hier nur Zahnersatz abstützen.
Ergänzend stellte der Senat klar, dass der Anspruch nicht schon deshalb entfällt, weil der Versicherte nach Entfernung der Restzähne eine schleimhautgetragene Prothese tragen könnte.
Was heißt das für Patienten?
Nach diesem Urteil übernahm die Kasse Implantate trotz vieler von Geburt an fehlender Zähne nicht, weil sie nur den Zahnersatz abstützen sollten und nicht Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung waren.
Was heißt das für Praxen?
Nach diesem Urteil genügten eine schwere Oligodontie und die bessere Kaufunktion nicht. Erforderlich war eine medizinische Gesamtbehandlung, die sich nicht in der Wiederherstellung der Kaufunktion erschöpft.