BSG, 13.07.2004, B 1 KR 37/02 R: Implantate als Kassenleistung – Oligodontie ist keine generalisierte Nichtanlage
- Gericht
- Bundessozialgericht, 1. Senat
- Entscheidung
- Urteil vom 13.07.2004
- Aktenzeichen
- B 1 KR 37/02 R
- Rechtskraft
- rechtskräftig
Nach diesem Urteil zahlt die gesetzliche Krankenkasse Implantate bei angeborenem Zahnmangel nur, wenn eine generalisierte genetische Nichtanlage vorliegt. Dafür muss in einem Kiefer zumindest die überwiegende Zahl der normalerweise angelegten Zähne fehlen; eine Oligodontie unterhalb dieser Schwelle reichte nicht. Den Leistungsausschluss hielt das BSG für verfassungsgemäß.
Sachverhalt
Einer jungen Versicherten fehlten wegen einer Oligodontie im Oberkiefer acht der 16 bleibenden Zähne, im Unterkiefer fünf. Der Medizinische Dienst hielt Implantate für medizinisch angezeigt, sah aber keine Ausnahmeindikation; die Kasse lehnte ab. Das Sozialgericht Dortmund verurteilte die Kasse, das LSG Nordrhein-Westfalen wies die Klage ab. Den Oberkiefer ließ die Versicherte während des Verfahrens auf eigene Kosten versorgen.
Entscheidung
Das BSG wies die Revision zurück. „Generalisiert“ verlange einen Zustand, der der Zahnlosigkeit näherkommt als dem Fehlen einzelner Zähne: In einem Kiefer müsse zumindest die überwiegende Zahl der typischerweise angelegten Zähne fehlen. Hypodontie und Oligodontie genügten dafür nicht, auch wenn Implantate medizinisch indiziert seien.
Einen Verstoß gegen das Grundgesetz sah der Senat nicht. Der Gesetzgeber habe beim Leistungskatalog einen weiten Spielraum, und die Beschränkung auf Ausnahmefälle sei sachlich gerechtfertigt.
Was heißt das für Patienten?
Nach dieser Entscheidung übernahm die Kasse Implantate bei angeborenem Zahnmangel nur, wenn in einem Kiefer die überwiegende Zahl der normalerweise angelegten Zähne fehlt. Dass Implantate medizinisch angezeigt waren, änderte daran nichts.
Was heißt das für Praxen?
Nach dieser Entscheidung ist Maßstab die Zahl der fehlenden, normalerweise angelegten Zähne je Kiefer. Hypodontie und Oligodontie unterhalb dieser Schwelle begründeten keine Ausnahmeindikation.