BGH, 17.12.2014, IV ZR 399/13: Zahnzusatzversicherung – Röntgenbefund vor Vertragsbeginn macht spätere Implantatversorgung zum vorvertraglichen Versicherungsfall
- Gericht
- Bundesgerichtshof, IV. Zivilsenat
- Entscheidung
- Hinweisbeschluss vom 17.12.2014
- Aktenzeichen
- IV ZR 399/13
- Rechtskraft
- unbekannt
Nach diesem Beschluss beginnt der Versicherungsfall mit der ersten Untersuchung, die das Leiden erkennt, auch wenn der Befund nur zufällig bei der Behandlung eines anderen Zahns auffällt. Er endet erst, wenn objektiv kein Behandlungsbedarf mehr besteht; der überwachungsbedürftige Zahn blieb ein laufender Versicherungsfall.
Sachverhalt
Wenige Tage vor Beginn einer Zahnzusatzversicherung wurde wegen Schmerzen an einem Weisheitszahn geröntgt. Die Aufnahme zeigte am Nachbarzahn eine Knochenauflösung an der Wurzel; die Zahnärztin wies auf eine ungünstige Prognose hin. Zwei Jahre später wurde dieser Zahn entfernt und durch ein Implantat ersetzt. Der Versicherer lehnte die Erstattung ab, Amtsgericht und LG Berlin wiesen die Klage ab.
Entscheidung
Der Senat kündigte an, die Revision zurückzuweisen. Zur Heilbehandlung gehöre schon die erste Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt; maßgeblich sei die Krankheit, nicht der Auftrag des Patienten. Der Zahn sei trotz Beschwerdefreiheit mindestens röntgenologisch zu überwachen gewesen, der Versicherungsfall habe daher vor Vertragsbeginn begonnen und sei nicht beendet gewesen.
Das Revisionsverfahren wurde danach durch Rücknahme der Revision erledigt.
Was heißt das für Patienten?
Nach diesem Beschluss galt ein vor Beginn der Zahnzusatzversicherung erhobener, behandlungs- oder überwachungsbedürftiger Befund als vorvertraglicher Versicherungsfall, auch ohne Beschwerden. Die spätere Implantatversorgung dieses Zahns war nach den Versicherungsbedingungen nicht versichert.
Was heißt das für Praxen?
Nach dieser Entscheidung kommt es für den Beginn des Versicherungsfalls auf den objektiven Befund an, nicht darauf, ob der Patient wegen dieses Zahns gekommen ist. Ein Zufallsbefund im Röntgenbild genügt.