BGH, 12.03.2003, IV ZR 278/01: Private Krankenversicherung – Kosten sind kein Maßstab der medizinischen Notwendigkeit
- Gericht
- Bundesgerichtshof, IV. Zivilsenat
- Entscheidung
- Urteil vom 12.03.2003
- Aktenzeichen
- IV ZR 278/01
- Rechtskraft
- rechtskräftig
Nach diesem Urteil durfte eine private Krankenversicherung, die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ versichert, ihre Leistung nicht auf die kostengünstigste Behandlung beschränken. Das Kürzungsrecht bei Übermaßbehandlung erfasste keine überhöhten Preise; der BGH gab damit seine frühere Rechtsprechung auf.
Sachverhalt
Ein Versicherter ließ drei minimalinvasive Bandscheibenoperationen in einer Privatklinik durchführen, die selbst festgelegte Fallpauschalen berechnete. Er war zur Hälfte beihilfeberechtigt und für die andere Hälfte privat krankenversichert. Der Versicherer erstattete nur auf Basis eines früheren Pflegesatzes und berief sich darauf, notwendig sei nur die kostengünstigste Behandlung.
Entscheidung
Der BGH wies die Revision des Versicherers zurück; dieser musste die hälftigen Fallpauschalen erstatten. Kosten seien kein Bestandteil der medizinischen Notwendigkeit. Die Kürzungsbefugnis nach § 5 Abs. 2 MB/KK gelte nur für medizinisch nicht notwendige Maßnahmen, nicht für hohe Preise. Ob ein Entgelt wucherisch sei, richte sich nach dem Marktpreis vergleichbarer Anbieter; ein auffälliges Missverhältnis hatte der Versicherer nicht dargelegt.
Der Fall betraf keine Zahnbehandlung. Ausgelegt wurden die Musterbedingungen MB/KK 76.
Was heißt das für Patienten?
Nach diesem Urteil durfte der private Krankenversicherer die Erstattung einer medizinisch notwendigen Behandlung nicht mit dem Hinweis kürzen, eine günstigere Behandlung hätte genügt.
Was heißt das für Praxen?
Nach diesem Urteil kam es für die Erstattung auf die medizinische Notwendigkeit an, nicht auf den Preisvergleich mit einer günstigeren Alternative. Ein Kürzungsrecht bestand nur bei medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen.