Lexikon
Anästhesie beim Zahnarzt
Anästhesie bezeichnet die gezielte, vorübergehende Ausschaltung des Schmerzempfindens sowie – je nach Verfahren – auch von Temperatur- und Berührungsreizen. Fachsprachlich hat der Begriff zwei Seiten: Er meint zum einen die durch ärztliches oder zahnärztliches Handeln gezielt herbeigeführte Empfindungslosigkeit, zum anderen den krankhaften Ausfall der Empfindung, wie ihn eine Schädigung peripherer Nerven oder des Zentralnervensystems hinterlässt. Im zahnärztlichen Zusammenhang ist durchweg die gezielt herbeigeführte und wieder abklingende Form gemeint. Umgangssprachlich wird der Begriff häufig gleichbedeutend mit „Narkose“ verwendet, umfasst fachlich aber ebenso die örtliche Betäubung. In der Zahnmedizin ist die örtliche Betäubung der Regelfall: Sie wird unmittelbar am Behandlungsort gesetzt und unterscheidet sich je nach Injektionsort in mehrere Techniken, die dieser Beitrag im Einzelnen beschreibt.
Örtliche Betäubung
Bei der Lokalanästhesie wird ein Lokalanästhetikum in die Nähe der zu behandelnden Zähne oder des betroffenen Kieferabschnitts injiziert oder auf die Schleimhaut aufgetragen. Der Wirkstoff blockiert die Reizweiterleitung in den sensiblen Nervenfasern, ohne das Bewusstsein zu beeinflussen. Sie ist das mit Abstand häufigste Betäubungsverfahren beim Zahnarzt – von der einfachen Füllungstherapie über die Zahnextraktion bis zur Zahnimplantation.
Entscheidend für Wirkung, Ausdehnung und Dauer ist nicht in erster Linie der Wirkstoff, sondern der Ort, an dem er abgelegt wird. Danach unterscheidet die Zahnmedizin vier Injektionstechniken: die Infiltrationsanästhesie, die Leitungsanästhesie, die intraligamentäre und die intraossäre Anästhesie. Ergänzend kommt die Oberflächenanästhesie hinzu, die keine Injektion darstellt, sondern die Einstichstelle vorbereitet. Welche Technik zum Einsatz kommt, hängt vom Kiefer, vom Zahn, vom geplanten Eingriff und vom Entzündungszustand des Gewebes ab.
Infiltrationsanästhesie
Bei der Infiltrationsanästhesie – auch supraperiostale Anästhesie genannt – wird das Betäubungsmittel in der Umschlagfalte neben der Wurzelspitze des betreffenden Zahnes unter die Schleimhaut abgelegt. Von dort aus muss es durch die äußere, feste Knochenschicht hindurch zu den kleinen Nervenästen diffundieren, die in den Zahn eintreten. Die Technik betäubt daher immer nur einen begrenzten Bereich: den behandelten Zahn und seine unmittelbare Umgebung samt der darüberliegenden Schleimhaut.
Ob dieses Prinzip funktioniert, entscheidet die Knochenbeschaffenheit. Im Oberkiefer ist die äußere Knochenschicht vergleichsweise dünn und durchlässig, weshalb die Infiltrationsanästhesie dort das Standardverfahren ist. Im Unterkiefer gelingt sie zuverlässig im Frontzahnbereich; im Seitenzahnbereich stößt sie an Grenzen, weil der Knochen dort deutlich dichter ist. Genau diese anatomische Situation gilt in der Fachliteratur als eine der häufigsten Ursachen unzureichender Betäubung.
Für den Unterkiefer-Seitenzahnbereich ist die Frage, ob eine bukkale Infiltration die Leitungsanästhesie ersetzen kann, gut untersucht. Systematische Übersichtsarbeiten mit Meta-Analyse kommen für Unterkiefermolaren mit schmerzhafter Pulpitis zu dem Ergebnis, dass eine bukkale Infiltration mit Articain eine vergleichbare Erfolgsrate erreicht wie eine Leitungsanästhesie mit Lidocain; die Sicherheit dieser Evidenz wird als moderat eingestuft. Die Infiltration ist damit im Einzelfall eine ernstzunehmende Alternative, ersetzt die Leitungsanästhesie aber nicht grundsätzlich.
Leitungsanästhesie
Die Leitungsanästhesie blockiert nicht die kleinen Endäste am Zahn, sondern einen ganzen Nervenstamm weiter oben in seinem Verlauf. Das Betäubungsmittel wird dabei nicht am Zahn, sondern in einiger Entfernung davon abgelegt – mit der Folge, dass alle Strukturen betäubt werden, die von diesem Nerv versorgt werden.
Die mit Abstand wichtigste Form ist die Blockade des Nervus alveolaris inferior am Foramen mandibulae, also an der Stelle, an der dieser Nerv auf der Innenseite des Unterkieferastes in den Knochen eintritt. Sie ist die Standardtechnik für den Unterkiefer-Seitenzahnbereich und betäubt die Zähne einer Unterkieferhälfte, den Knochen sowie die Unterlippe der betroffenen Seite. Häufig werden zusätzlich der Nervus lingualis für Zunge und zungenseitiges Zahnfleisch oder – für kleinere Eingriffe an Unterkiefer-Frontzähnen und -Prämolaren – der Nervus mentalis am Kinnloch mitbetäubt. Im Oberkiefer gibt es ebenfalls Leitungsanästhesien, sie werden dort aber seltener benötigt.
Die Technik ist anspruchsvoll, weil sie das genaue Auffinden knöcherner Landmarken voraussetzt. Nach der zahnmedizinischen Fachliteratur führt die Blockade des Nervus alveolaris inferior in etwa 15 bis 20 Prozent der Fälle nicht zum gewünschten Ergebnis; ursächlich sind meist eine ungenaue Lokalisierung der Landmarken, seltener anatomische Varianten wie ein geteilter Unterkieferkanal. Bei entzündeten Zähnen sinkt die Erfolgsquote zusätzlich. Eine Meta-Analyse zu Unterkiefer-Seitenzähnen mit schmerzhafter Pulpitis zeigte, dass eine zusätzliche bukkale Infiltration, eine intraossäre Injektion oder eine alternative Blockadetechnik die Erfolgsrate gegenüber der alleinigen Leitungsanästhesie verbessern kann.
Intraligamentäre Anästhesie
Bei der intraligamentären Anästhesie – auch als intradesmodontale oder Parodontalligament-Anästhesie bezeichnet – wird das Betäubungsmittel in den schmalen Spalt zwischen Zahnwurzel und Knochen eingebracht, in dem die Fasern des Zahnhalteapparats verlaufen. Von dort gelangt es in den umgebenden Knochen und erreicht die Nervenfasern des Zahnes auf kurzem Weg. Weil der Spalt sehr eng ist, braucht es dafür einen erhöhten Injektionsdruck; verwendet werden spezielle Hebel- oder Dosierradspritzen sowie computergesteuerte Injektionssysteme, die den Druck gleichmäßig aufbauen.
Charakteristisch sind der nahezu sofortige Wirkeintritt, die Beschränkung auf einen einzelnen Zahn und die im Vergleich zur Leitungsanästhesie kürzere Wirkdauer. Ein praktisch bedeutsamer Vorteil ist das weitgehende Ausbleiben der Taubheit von Lippe, Wange und Zunge. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse zur Anwendung bei Kindern trat das versehentliche Beißen auf die betäubte Lippe nach einer Leitungsanästhesie häufiger auf als nach intraligamentärer Anästhesie; die Technik – insbesondere in computergesteuerter Ausführung – wurde dort als wirksam und gut verträglich bewertet. Sie kommt deshalb häufig bei Kindern und beim Milchzahn zum Einsatz.
Eine Meta-Analyse, die die intraligamentäre Anästhesie mit gewöhnlichen Infiltrationstechniken verglich, fand keinen Unterschied in der Erfolgsrate und im Schmerzempfinden während der Behandlung – wohl aber während der Injektion selbst: Das Setzen der intraligamentären Anästhesie wurde als unangenehmer erlebt. Ob die Technik im Einzelfall geeignet ist, entscheidet die behandelnde Zahnärztin oder der behandelnde Zahnarzt.
Intraossäre Anästhesie
Die intraossäre Anästhesie umgeht die Diffusionsbarriere Knochen, indem sie die äußere Knochenschicht mit einem feinen Bohrer oder einer Perforationskanüle gezielt eröffnet. Das Betäubungsmittel wird anschließend direkt in den schwammartigen inneren Alveolarknochen neben der Zahnwurzel abgegeben. Moderne computergesteuerte Systeme führen Perforation und Injektion in einem Arbeitsschritt aus.
Weil der Wirkstoff die Nervenfasern des Zahnes unmittelbar erreicht, setzt die Wirkung praktisch ohne Wartezeit ein, und Lippe und Zunge bleiben in der Regel gefühlsecht. Die Wirkdauer ist dafür deutlich kürzer: Eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse zur operativen Weisheitszahnentfernung im Unterkiefer fand bei vergleichbarer Wirksamkeit eine erheblich kürzere Betäubungsdauer als nach Leitungsanästhesie – ein Nachteil bei langen Eingriffen, ein Vorteil, wenn das Gefühl rasch zurückkehren soll.
Ihre größte Bedeutung hat die Technik als Ergänzung, wenn eine Leitungsanästhesie nicht ausreicht – etwa bei stark entzündeten Zähnen vor einer Wurzelkanalbehandlung. Eine Meta-Analyse weist die intraossäre Injektion in dieser Situation als eines der Verfahren aus, die der alleinigen Leitungsanästhesie überlegen sind.
Oberflächenanästhesie
Die Oberflächenanästhesie ist keine Injektionstechnik. Ein Gel, eine Salbe oder ein Spray wird auf die Schleimhaut aufgetragen und betäubt dort nur die obersten Gewebeschichten. In der Praxis dient sie vor allem der Vorbereitung: Sie nimmt dem Einstich der Kanüle die Spitze und erleichtert damit den Einstieg in die eigentliche Betäubung. Für kleine Maßnahmen an der Schleimhaut kann sie auch allein ausreichen. Die Gebührenordnung für Zahnärzte führt sie als eigenständige Leistung.
Auswahl des Verfahrens
| Verfahren | Wirkprinzip | Typisches Einsatzgebiet | Wirkeintritt und Wirkdauer |
|---|---|---|---|
| Infiltrationsanästhesie | Depot neben der Wurzelspitze, Diffusion durch die äußere Knochenschicht | Oberkiefer, Unterkiefer-Frontzahnbereich | Wirkeintritt nach wenigen Minuten, Wirkdauer für die meisten Routineeingriffe ausreichend |
| Leitungsanästhesie | Blockade eines Nervenstamms, bevor dieser in den Knochen eintritt | Unterkiefer-Seitenzahnbereich, größere chirurgische Eingriffe | Verzögerter Wirkeintritt, längere Wirkdauer als bei intraligamentärer und intraossärer Anästhesie |
| Intraligamentäre Anästhesie | Depot im Spalt zwischen Wurzel und Knochen, Injektion unter erhöhtem Druck | Einzelner Zahn, Kinderzahnheilkunde, wenn Weichteiltaubheit vermieden werden soll | Nahezu sofortiger Wirkeintritt, kurze Wirkdauer |
| Intraossäre Anästhesie | Perforation der äußeren Knochenschicht, Depot im Knocheninneren | Ergänzung bei unzureichender Leitungsanästhesie, entzündete Zähne | Sofortiger Wirkeintritt, deutlich kürzere Wirkdauer als bei Leitungsanästhesie |
In der Praxis folgt die Auswahl einer einfachen Stufenlogik: Im Oberkiefer beginnt man mit der Infiltrationsanästhesie, im Unterkiefer-Seitenzahnbereich in der Regel mit der Leitungsanästhesie. Reicht die Wirkung nicht aus, kommen ergänzende Techniken hinzu – eine zusätzliche bukkale Infiltration, eine intraligamentäre oder eine intraossäre Injektion. Für kurze Eingriffe an einem einzelnen Zahn und bei Kindern kann die intraligamentäre Anästhesie von vornherein die erste Wahl sein.
Entzündetes Gewebe erschwert jede örtliche Betäubung, weil sich die Bedingungen im Gewebe verändern und die Nervenfasern leichter erregbar sind. Deshalb ist bei schmerzhaften Entzündungen häufiger eine Kombination mehrerer Techniken nötig als bei einer geplanten Routinebehandlung.
Wirkstoffe
In der Zahnmedizin werden überwiegend Lokalanästhetika vom Amid-Typ verwendet, vor allem Articain, Lidocain, Mepivacain und Prilocain. Die meisten Zubereitungen enthalten zusätzlich einen gefäßverengenden Zusatz – in der Regel Adrenalin (Epinephrin). Er hält den Wirkstoff länger am Injektionsort, verlängert die Wirkdauer und verringert die Blutung im Operationsgebiet.
Ein Cochrane-Review zu injizierbaren Lokalanästhetika in der Zahnmedizin kommt zu dem Ergebnis, dass sich die gebräuchlichen Substanzen in ihrer Wirksamkeit nur in Teilbereichen unterscheiden und unerwünschte Ereignisse selten sind; für die Wurzelkanalbehandlung von Seitenzähnen mit schmerzhafter Pulpitis zeigte sich ein Vorteil für Articain gegenüber Lidocain, allerdings bei niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz. Auswahl, Dosierung und Menge legt die behandelnde Zahnärztin oder der behandelnde Zahnarzt fest – anhand von Eingriff, Alter, Vorerkrankungen und begleitender Medikation.
Risiken und Komplikationen
Die örtliche Betäubung beim Zahnarzt gilt als sehr sicher; ernsthafte Zwischenfälle sind selten. Häufig sind harmlose Begleiterscheinungen: ein Druckgefühl beim Einspritzen, eine als unangenehm empfundene Taubheit von Lippe und Zunge über die Behandlung hinaus oder ein kurzes Herzklopfen nach Injektionen mit gefäßverengendem Zusatz.
- Bluterguss: Verletzt die Kanüle ein Gefäß – bei der Leitungsanästhesie insbesondere den Venenplexus an der Innenseite des Unterkieferastes, hinter und oberhalb des Foramen mandibulae –, kann sich ein Hämatom bilden.
- Kieferklemme: Eine Reizung der Kaumuskulatur kann die Mundöffnung vorübergehend einschränken. Sie bildet sich meist von selbst zurück.
- Missempfindungen: Eine direkte Berührung oder Verletzung des Nervenstamms bei der Leitungsanästhesie kann zu einem anhaltenden Taubheits- oder Kribbelgefühl an Lippe, Kinn oder Zunge führen. Eine systematische Übersichtsarbeit zu nervbezogenen Nebenwirkungen der Unterkiefer-Leitungsanästhesie stuft dieses Ereignis als selten ein; in der Mehrzahl der berichteten Fälle bildeten sich die Beschwerden zurück.
- Versehentliche Gefäßinjektion: Sie kann kurzzeitig Herzklopfen oder Unruhe auslösen. Vorbeugend wird vor dem Einspritzen aspiriert und langsam injiziert.
- Verletzungen durch Beißen: Solange Lippe oder Zunge taub sind, besteht besonders bei Kindern die Gefahr, unbemerkt darauf zu beißen.
- Grenzen der intraossären Anästhesie: Die Betäubung hält nach einer intraossären Injektion deutlich kürzer an als nach einer Leitungsanästhesie – bei längeren Eingriffen ist das eine Einschränkung. Wie gut die Technik bei Kindern abschneidet, lässt sich derzeit nicht sicher beurteilen: Eine Übersichtsarbeit fand dazu nur wenige Studien, deren Aussagekraft durch ein hohes Verzerrungsrisiko begrenzt ist.
Ob Articain gegenüber Lidocain mit einem höheren Risiko für Nervschäden nach Leitungsanästhesie einhergeht, wird seit Jahren diskutiert. Eine systematische Auswertung der vorliegenden Arbeiten fand dafür keinen schlüssigen Beleg, empfiehlt aber weiterhin einen umsichtigen Einsatz. Allergien gegen Lokalanästhetika vom Amid-Typ sind ausgesprochen selten; bestehende Unverträglichkeiten, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und regelmäßig eingenommene Medikamente sollten vor der Behandlung angesprochen werden.
Sedierung und Vollnarkose
Neben der örtlichen Betäubung stehen Verfahren zur Verfügung, die zentral auf das Bewusstsein wirken. Eine Lachgassedierung, eine orale Sedierung oder eine intravenöse Sedierung wirkt vor allem angstlösend; da sie den Schmerz nicht ausreichend ausschaltet, wird sie mit einer örtlichen Betäubung kombiniert. Sie ist ein Thema bei ausgeprägter Zahnarztangst, die auch in der S3-Leitlinie der DGZMK zur Zahnbehandlungsangst behandelt wird.
Die Vollnarkose (Allgemeinanästhesie) versetzt in einen reversiblen Zustand der Bewusstlosigkeit bei vollständiger Schmerzausschaltung und wird von einer Fachärztin oder einem Facharzt für Anästhesiologie durchgeführt. In der Zahnmedizin bleibt sie umfangreichen Eingriffen und Situationen vorbehalten, in denen eine Behandlung im Wachzustand nicht möglich ist. Ausführlich sind beide Verfahren im Ratgeber Implantate ohne Schmerzen – die schmerzfreie Implantation beschrieben.
Abrechnung
Das Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) kennt drei eigenständige Anästhesieleistungen. Für die intraligamentäre und die intraossäre Anästhesie ist dort keine eigene Position ausgewiesen. Der Punktwert beträgt nach der GOZ 5,62421 Cent; die Gebühr ergibt sich aus Punktzahl mal Punktwert mal Steigerungsfaktor.
| GOZ-Nr. | Leistung | Punkte | 2,3-fach | 3,5-fach | 5,0-fach |
|---|---|---|---|---|---|
| 0080 | Intraorale Oberflächenanästhesie, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich | 30 | 3,88 € | 5,91 € | 8,44 € |
| 0090 | Intraorale Infiltrationsanästhesie | 60 | 7,76 € | 11,81 € | 16,87 € |
| 0100 | Intraorale Leitungsanästhesie | 70 | 9,05 € | 13,78 € | 19,68 € |
Der Gebührenrahmen der GOZ reicht nach § 5 Absatz 1 GOZ vom Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes; innerhalb dieses Rahmens bildet der 2,3-fache Satz nach § 5 Absatz 2 GOZ die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab, ein Überschreiten ist nur bei Besonderheiten der Bemessungskriterien zulässig. Ein Faktor oberhalb des 3,5-fachen Satzes – etwa der in der Tabelle ausgewiesene 5,0-fache Satz – ist nur zulässig, wenn Zahnärztin oder Zahnarzt und Zahlungspflichtiger vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung nach § 2 GOZ treffen.
Die Kosten der verwendeten Anästhetika sind bei den Positionen 0090 und 0100 gesondert berechnungsfähig. Für gesetzlich Versicherte richtet sich die Abrechnung nicht nach der GOZ, sondern nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA), den der Bewertungsausschuss von KZBV und GKV-Spitzenverband festlegt.
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Literatur
Literatur und Quellenangaben
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