Was zahlt die private Krankenversicherung (PKV) bei Implantaten?

Die Implantatbehandlung ist Bestandteil in der für die Erstattung maßgebenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und ist damit grundsätzlich im Leistungskatalog für Privatpatienten enthalten.

Viele Tarife bei Erstattungshöhe und Eigenbehalt

Bei privaten Versicherungsverträgen existieren allerdings eine Vielzahl von Tarifen. Nahezu jede Versicherung entwickelt ein eigenes Erstattungssystem. Dadurch wird dem Kunden die Übersicht erschwert. Vor Behandlungsbeginn sollten Sie sich deshalb einen Behandlungs- und Kostenplan von Ihrem Zahnarzt erstellen lassen. Dieser wird in der Regel für Sie persönlich erstellt, damit Sie vorab eine Kostenübernahme Ihrer Versicherung klären können. Die Erstellung des Plans verursacht einen Zeit- und Planungsaufwand von Ihrem Zahnarzt, der Ihnen meist berechnet wird.

Behandlungskosten unabhängig von der Erstattung durch die private Krankenversicherung

Eigenanteil immer mit einrechnen

Bei jeder zahnärztlichen Behandlung gehen Sie einen Behandlungsvertrag mit Ihrem Zahnarzt ein. Nach Abschluss der Behandlung müssen Sie deshalb die ordnungsgemäß erstellte Rechnung begleichen – unabhängig davon, ob und wieviel Ihre Krankenversicherung übernimmt. Wenn in Ihrem Vertrag eine Behandlung mit Implantaten nicht ausgeschlossen wurde, leistet Ihre Versicherung einen Anteil der Kosten in Höhe des vereinbarten Tarifs, meist sind das 60-80%.

Rechnen Sie also mit einem Eigenanteil von 20-40% der Kosten für Zahnersatz und Implantate. Einfache Behandlungen (Betäubungen etc.) werden in der Regel zu 100% erstattet.

Trend zu geringerer Erstattung bei der PKV

In letzter Zeit gehen auch die privaten Krankenversicherer dazu über, ihre Leistungen auf das Minimalniveau der gesetzlichen Krankenversicherung zu senken. Achten Sie beim Abschluss eines Neuvertrags darauf, welche Zahnersatzleistungen im angebotenen Tarif mitversichert sind.

Streitpunkt Interpretation der Gebührenordnung

Wenn ihr Zahnarzt die Rechnung nach den angefallenen Behandlungskosten, gemäß der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GOZ und GOÄ) gestellt hat, ist es typisch, dass Ihre Krankenversicherung die Zahlung von Teilen der Rechnung ablehnt. Zahnärztekammer, Versicherungen und schlussendlich Gerichte beurteilen, wie einzelne Leistungspositionen der Gebührenordnung ausgelegt werden und kommen nicht immer zum gleichen Schluss. Damit ist Ärger vorprogrammiert.

Gebührenordnung grösstenteils von 1987!

Kein Spielraum für Kulanz durch den Zahnarzt

Als Patient wird es immer weniger Erfolg haben, bei Nichterstattung von Einzelpositionen durch Ihre PKV auf Kulanz vom Zahnarzt zu hoffen. Die zurzeit gültige Gebührenordnung stammt grösstenteils von 1987, teils von 1965, teils von 2012 und ist wohl prekär unterbewertet. Wenn also kein unbeabsichtigter Fehler vorliegt, müssen Sie als Patient damit rechnen, die Erstattungslücke aus eigener Tasche zu schliessen.

In vielen Fällen kann und sollte Ihnen Ihr Zahnarzt bei der Durchsetzung Ihrer Interessen gegenüber der PKV behilflich sein. Auf seinen Lohn  wird er wahrscheinlich nicht verzichten.

Wenn es sich lohnt: klagen

Streitpunkt können nicht anerkannte Begründungen für erhöhte Schwierigkeiten in der Behandlung oder die Erstattung von Materialkosten sein. Sollte es zum Streitfall bei Nichterstattung durch die Versicherung kommen, muss auch mal ein Gericht entscheiden, ob die Krankenversicherung Ihren Vertrag verletzt. Erfahrungsgemäß werden sehr viele Entscheidungen zugunsten der Patienten getroffen.

Steigerungssätze über dem 3,5-fachen Satz: vom Ausnahmefall zum Normalfall

Jede private Zahnarztleistung wird nach der GOZ mit einem Steigerungssatz berechnet. Der 2,3-fache Satz gilt als Durchschnittssatz, bis zum 3,5-fachen Satz reicht der reguläre Gebührenrahmen (§ 5 GOZ). Eine Berechnung darüber hinaus ist zulässig, setzt aber eine schriftliche Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ voraus, die vor der Behandlung getroffen werden muss.

Weil der Punktwert der GOZ seit 1988 praktisch unverändert ist und auch die Novelle 2012 keinen Inflationsausgleich gebracht hat, bleibt den Praxen kaum ein anderer Weg, als die entstandene Lücke über gesteigerte Faktoren auszugleichen. Gerade bei den aufwendigen Leistungen der Implantateinbringung und des Zahnersatzes werden deshalb zunehmend Steigerungssätze über dem 3,5-fachen Satz vereinbart – mit der Tendenz, zum Standard zu werden. Die Hintergründe haben wir in unserem Beitrag Zahnarzt-Honorar seit 1988 gleich – die Politik spart, der Patient soll zahlen ausführlich beleuchtet.

Für Sie als Privatpatient zählt aber vor allem eines: Die meisten privaten Versicherungsverträge erstatten höchstens bis zum 3,5-fachen Satz, manche Tarife sogar nur bis zum 2,3-fachen. Alles, was darüber liegt, tragen Sie selbst – auch in Tarifen, die mit „100 % Erstattung“ werben, denn diese 100 % beziehen sich auf den tariflich anerkannten Höchstsatz, nicht auf den tatsächlichen Rechnungsbetrag.

In jedem Fall gilt:

Für die Begleichung des gesamten, korrekt erstellten Rechnungsbetrags, auch für die nicht erstatteten Anteile, sind Sie als Patient alleine verantwortlich. Denn der Behandlungsvertrag besteht nur zwischen Patient und Arzt, unabhängig von der Erstattung durch Dritte (Versicherung)!