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Backward-Planning

Beim Backward-Planning wird zuerst der angestrebte Zahnersatz geplant und die Implantatposition anschließend aus diesem Ziel abgeleitet. Die Planung läuft damit rückwärts – vom prothetischen Behandlungsziel zum chirurgischen Eingriff. Typischerweise wird ansonsten zunächst das Implantat dort gesetzt, wo ausreichend Knochen vorhanden ist, und der Zahnersatz dann passend zur Implantatposition gefertigt. Backward-Planning ist damit kein einzelnes Gerät und kein einzelner Behandlungsschritt, sondern die Reihenfolge, in der Zahnersatzplanung und Implantatplanung aufeinander bezogen werden.

Ablauf

Zahnarzt beziehungsweise Implantologe und Zahntechniker ermitteln beim Backward-Planning bereits im Vorfeld die ideale Zahnersatzposition. Dafür dient eine im zahntechnischen Labor erstellte Vorschau des Behandlungsziels: bei erhaltener Restbezahnung ein modelliertes Wax-up, dessen Form sich zur ästhetisch-funktionellen Anprobe als Mock-up in den Mund übertragen lässt, im zahnlosen oder weitgehend zahnlosen Kiefer eine herausnehmbare Zahnaufstellung (Set-up), die als Wachseinprobe getragen wird. Die gewonnenen Informationen über die bestmögliche Zahnstellung fließen anschließend in die Ermittlung der idealen Implantatposition ein.

1. Befundaufnahme mit Situationsmodellen oder per Intraoralscan.
2. Festlegen des prothetischen Ziels im zahntechnischen Labor: bei erhaltener Restbezahnung als Wax-up mit Mock-up-Anprobe im Mund, im zahnlosen Kiefer als Set-up mit Wachseinprobe.
3. Dreidimensionale Bildgebung, in der Zahnmedizin überwiegend als DVT, gegebenenfalls mit einer im Mund getragenen Scanschablone.
4. Überlagerung von Oberflächendaten und Röntgendatensatz am Rechner.
5. Virtuelle Implantatplanung im Rahmen der 3D-Planung: Auswahl von Implantattyp, Durchmesser und Länge sowie Festlegen von Position und Achsrichtung.
6. Herstellung einer 3D-Bohrschablone oder Vorbereiten eines Navigationssystems.
7. Umsetzung am Patienten als navigierte Implantation, schablonengeführt oder instrumentennavigiert.

Eine röntgenopake Scanschablone, die einer nach prothetischen Gesichtspunkten optimierten Planung entspricht, liefert nach der einschlägigen Leitlinie zusätzliche Informationen für die Implantatplanung; sie wird während der dreidimensionalen Bildgebung im Mund getragen. Referenzmarker auf einer solchen Schablone können außerdem die Überlagerung von Intraoralscan und Röntgendatensatz erleichtern. Aus den gespeicherten Planungsdaten lassen sich Bohrschablonen fertigen, in denen die Informationen der virtuellen Planung codiert sind – alternativ dienen dieselben Daten der direkten Instrumentennavigation.

Voraussetzungen

Eine dreidimensionale Röntgenaufnahme ist keine Routinemaßnahme vor jeder Implantation. Lassen sich die für Diagnostik, Therapieentscheidung und Durchführung erforderlichen Informationen aus der klinischen Untersuchung und der zweidimensionalen Bildgebung nicht gewinnen, sollte nach der S3-Leitlinie zur implantologischen 3D-Röntgendiagnostik eine dreidimensionale Diagnostik erfolgen. Als mögliche Indikationen nennt die Leitlinie unter anderem deutliche anatomische Abweichungen des Kieferkamms, eine unsichere Darstellung wichtiger Nachbarstrukturen in der 2D-Diagnostik sowie ausdrücklich spezielle chirurgische oder prothetische Therapiekonzepte – dazu zählen die navigationsgestützte Implantologie und die Sofortversorgung.

Aufgrund von Messungenauigkeiten im DVT sollte in der Implantatplanung ein Sicherheitsabstand von 2 mm zu wichtigen anatomischen Strukturen eingehalten werden, etwa zum Nervus alveolaris inferior und zum Foramen mentale. Die Leitlinie bindet die Anwendung navigationsgestützter Verfahren an Erfahrung sowohl in der dreidimensionalen Diagnostik als auch im Umgang mit diesen Verfahren selbst; als eigene Anforderung an den Operateur nennt sie darüber hinaus spezielle Erfahrung in der nicht navigationsgestützten Implantologie und die Einhaltung chirurgischer Standardprotokolle. Technisch begrenzend wirken stark röntgenopake Restaurationen aus Metall oder Zirkonoxid: Sie erzeugen Artefakte, die mit steigender Anzahl zunehmen und die Genauigkeit des Verfahrens verschlechtern.

Abgrenzung

Backward-Planning beschreibt die Richtung der Planung, nicht die Technik ihrer Umsetzung. Die virtuelle Planung am 3D-Datensatz, die Bohrschablone und die navigierte Implantation sind Werkzeuge, mit denen sich ein prothetisch abgeleitetes Ziel übertragen lässt; sie können aber ebenso rein befundorientiert eingesetzt werden. Umgekehrt ist auch ein Backward-Planning ohne digitale Kette denkbar, etwa über eine im Labor gefertigte Orientierungsschablone. Die folgende Übersicht stellt beide Planungsrichtungen gegenüber.

Planungsschritt	Backward-Planning	Vorgehen ohne prothetische Vorplanung
Ausgangspunkt	Angestrebter Zahnersatz	Vorhandenes Knochenangebot
Rolle der 3D-Diagnostik	Prüft, ob die prothetisch gewünschte Position umsetzbar ist	Zeigt, wo ein Implantat gesetzt werden kann
Beteiligung der Zahntechnik	Vor der Implantation	Nach der Implantation
Übertragung in den Mund	Bohrschablone oder Navigationssystem	Freihändig oder mit Orientierungsschablone
Augmentationsbedarf	Wird vorausschauend erkannt und mitgeplant	Wird am Knochenangebot ausgerichtet

Genauigkeit der Übertragung

Eine Schablone oder ein Navigationssystem überträgt die Planung nicht exakt. Metaanalysen zu statisch navigierten Implantationen zeigen Abweichungen von gut einem Millimeter am Eintrittspunkt, etwas mehr an der Implantatspitze und eine Achsabweichung von wenigen Grad. Die Genauigkeit liegt damit in der Mehrzahl der klinischen Situationen im vertretbaren Bereich, in teilbezahnten Kiefern günstiger als bei zahnlosen. Vollständig schablonengeführte Implantationen sind dabei genauer als teilgeführte und deutlich genauer als freihändiges Vorgehen; zwischen statischer und dynamischer Navigation ist nach der Leitlinie kein bedeutsamer Präzisionsunterschied belegt.

Ungenauigkeiten können an jeder Stelle der Prozesskette entstehen – bei der Bildgebung, der Datenüberlagerung, der Schablonenherstellung und im Sitz der Schablone. In der Summe sind daher auch größere Abweichungen von der geplanten Position möglich, weshalb der Sicherheitsabstand zu Nerven und Nachbarstrukturen auch bei geführtem Vorgehen maßgeblich bleibt. Eine Metaanalyse randomisierter Studien zum lappenlosen, vollständig schablonengeführten Vorgehen berichtet außerdem intraoperative Komplikationen; in einem kleinen Teil der Fälle konnte das Implantat mit diesem Protokoll nicht wie vorgesehen gesetzt werden.

Klinische Bedeutung

Zum Backward-Planning selbst liegt keine eigene Wirksamkeitsevidenz vor; belegt ist ein Nutzen der navigationsgestützten Umsetzung einer solchen Planung, vor allem für die Genauigkeit der Übertragung und für den Verlauf des Eingriffs. Navigationsgestützte Implantologie kann nach der S3-Leitlinie eingesetzt werden bei minimalinvasiven Techniken der Implantatinsertion, vor allem bei Patienten mit besonderen Risiken, bei Zustand nach komplexer Kieferrekonstruktion, bei der Umsetzung einer schwierigen prothetischen Zielsetzung sowie bei besonderen Konzepten wie der Sofortversorgung mit vorgefertigtem Zahnersatz; diese Empfehlung wurde im starken Konsens verabschiedet.

Der belegte Nutzen liegt derzeit vor allem in der genaueren Umsetzung der Planung und im Verlauf des Eingriffs: Für das lappenlose, schablonengeführte Vorgehen zeigen Metaanalysen randomisierter Studien weniger postoperative Schmerzen und eine kürzere Operationsdauer. Ein Vorteil für das Überleben der Implantate, den periimplantären Knochenabbau oder die Sondierungsbefunde ließ sich in randomisierten Studien dagegen nicht nachweisen; Studien, die einen Vorteil für die prothetische Suprakonstruktion belegen, lagen der Leitlinie nicht vor. Für vollständig digitale Arbeitsabläufe bei implantatgetragenen Einzelkronen im Seitenzahnbereich stützt die vorhandene Evidenz eine Gleichwertigkeit zu konventionellen und gemischten Abläufen bei Zeitaufwand, Herstellungskosten, Präzision und Patientenzufriedenheit – die Zahl belastbarer klinischer Studien ist allerdings gering.

Grenzen

Wenn die erhoffte Implantatposition implantologisch beziehungsweise chirurgisch nicht möglich ist, kommt das Backward-Planning an seine Grenzen: Entweder wird das Implantatlager aufgebaut, oder das prothetische Ziel wird angepasst. Der Gewinn des Verfahrens liegt darin, dass dieser Konflikt vor dem Eingriff sichtbar wird – die Leitlinie hebt hervor, dass sich die Notwendigkeit von Augmentationen und implantatbettvorbereitenden Maßnahmen auf dieser Grundlage vorausschauend erkennen und planen lässt und alternative Therapieoptionen bewertet werden können.

Als Einschränkungen für ein navigationsunterstütztes Vorgehen nennt die Leitlinie eine nicht ausreichende Mundöffnung sowie Patienten, bei denen eine dreidimensionale Diagnostik oder eine navigierte Implantation aufgrund von Vorerkrankungen nicht durchführbar ist. In diesen Fällen bleibt die prothetisch orientierte Vorplanung über Modelle und Aufstellung möglich, die Übertragung erfolgt dann ohne navigierte Führung.

Kosten und Kassenleistung

Implantologische Leistungen gehören nach dem Sozialgesetzbuch V nicht zur zahnärztlichen Behandlung und dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden; ausgenommen sind seltene, vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegte Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Planung und Übertragung werden daher in aller Regel privat nach der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet. Die folgende Tabelle zeigt die Positionen, die beim Backward-Planning typischerweise anfallen.

Leistung (GOZ-Nr.)	Punktzahl	2,3-fach	3,5-fach	5,0-fach
Optisch-elektronische Abformung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (0065)	80	10,35 €	15,75 €	22,50 €
Implantatbezogene Analyse und Vermessung, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer (9000)	884	114,35 €	174,01 €	248,59 €
Verwenden einer Orientierungs- oder Positionierungsschablone zur Implantation, je Kiefer (9003)	100	12,94 €	19,68 €	28,12 €
Verwenden einer auf dreidimensionale Daten gestützten Navigations- oder Führungsschablone, je Kiefer (9005)	300	38,81 €	59,05 €	84,36 €

Grundlage der Beträge ist der Punktwert von 5,62421 Cent nach § 5 Abs. 1 GOZ. Der Gebührenrahmen reicht dort vom Einfachen bis zum 3,5-fachen Satz; ein darüber liegender Steigerungssatz setzt eine vorab getroffene schriftliche Vereinbarung nach § 2 GOZ voraus, in der auch auf die möglicherweise eingeschränkte Erstattung hingewiesen wird. Bereits ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten in Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung oder in den Umständen ihrer Ausführung dies rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Die Begründung ist schriftlich auf der Rechnung zu geben; sie muss auf die einzelne Leistung bezogen und für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar sein (§ 10 Abs. 3 GOZ). Material- und Laborkosten der Schablonen sind bei den Positionen 9003 und 9005 gesondert berechnungsfähig, ebenso die Material- und Laborkosten einer Röntgenmessschablone bei Position 9000. Die dreidimensionale Röntgenaufnahme selbst ist in diesen Gebühren nicht enthalten: Strahlendiagnostische Leistungen werden nach § 6 Abs. 2 GOZ über die Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet. Eine Übersicht über die Gesamtkosten einer Implantatversorgung bietet der Kostenrechner für Zahnimplantate.

Literatur

Literatur und Quellenangaben

• Deutsche Gesellschaft für Implantologie (DGI), Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): S3-Leitlinie „Indikationen zur implantologischen 3D-Röntgendiagnostik und navigationsgestützten Implantologie“. AWMF-Registernummer 083-011, Version 2.0, Stand Januar 2021 (Gültigkeit abgelaufen, Leitlinie wird derzeit überarbeitet). register.awmf.org/de/leitlinien/detail/083-011
• Tahmaseb A, Wu V, Wismeijer D, Coucke W, Evans C: The accuracy of static computer-aided implant surgery: A systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research 2018;29(Suppl 16):416–435. Systematische Übersicht mit Metaanalyse. DOI: 10.1111/clr.13346 (PMID 30328191)
• Romandini M, Ruales-Carrera E, Sadilina S, Hämmerle CHF, Sanz M: Minimal invasiveness at dental implant placement: A systematic review with meta-analyses on flapless fully guided surgery. Periodontology 2000 2023;91(1):89–112. Systematische Übersicht mit Metaanalysen randomisierter Studien. DOI: 10.1111/prd.12440 (PMID 35906928)
• Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Marqués-Guasch J, Wang HL: Fully Guided Versus Half-Guided and Freehand Implant Placement: Systematic Review and Meta-analysis. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2020;35(6):1159–1169. Systematische Übersicht mit Metaanalyse. DOI: 10.11607/jomi.7942 (PMID 33270056)
• Bernauer SA, Zitzmann NU, Joda T: The Complete Digital Workflow in Fixed Prosthodontics Updated: A Systematic Review. Healthcare 2023;11(5):679. Systematische Übersicht. DOI: 10.3390/healthcare11050679 (PMID 36900684)
• Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), §§ 2, 5, 6 und 10 sowie Anlage 1 (Gebührenverzeichnis, Abschnitte A und K). gesetze-im-internet.de/goz_1987
• Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch, § 28 Abs. 2 – Ausschluss implantologischer Leistungen aus der zahnärztlichen Behandlung mit Ausnahmeindikationen. gesetze-im-internet.de/sgb_5/__28.html

Aktualisiert am: 5. Oktober 2026

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