Falsch sitzendes Implantat nicht durch Aufnahmen darstellbar!

[Agnes]

Thema

[Agnes]

hallo,

nach langer Zeit melde ich mich mal wieder zu Wort. Leider kann ich meine alten Beiträge nicht mehr wiederfinden. Ich hatte häufig über mein schmerzendes Frontzahn-Implantat (11) im Oberkiefer geschrieben, was ich niemals habe belasten können. Zubeißen war ausgeschlossen, weil sich dann sofort pochende Schmerzen im Kiefer bemerkbar machten.

Die Röntgen-Aufnahmen (bei vier verschiedenen Ärzten) zeigten zu keiner Zeit Auffälligkeiten. Weder direkt nach dem Eindrehen des Abutments vor sechs Jahren, bei dem sich schlagartig heftige Schmerzen im OK einstellten, noch in den Jahren dazwischen, noch direkt vor der Explantation. Es waren sechs schmerzhafte Jahren, in denen ich keinen Arzt gefunden habe der mir, ohne eindeutige Diagnose, das Implantat entfernen wollte. Die Risiken waren zu groß: großer Knochendefekt im Oberkiefer, der eine Kieferrekonstruktion mit erheblicher Knochentransplantation erfordern würde; Verlust der Nachbarzähne; Nervenschädigung im Unterkiefer wegen der Knochenentnahme, etc.

In diesem Jahr habe ich einen MKG-Chirurgen gefunden, der den Eingriff gewagt hat. Als er während der OP das Zahnfleisch hochklappte, war bereits das Implantat zu sehen. Es steckte nur mit der Spitze im Knochen. Es wurde fotografisch festgehalten. Das Implantat wurde entfernt. Das Taubheitsgefühl an Zähnen, Mund und Kinn, dass sich danach einstellte, verschwindet langsam, (die OP ist drei Monate her). Die Schmerzen waren erheblich, aber das Wichtigste ist, dass alles gutgegangen ist.

Doch was mich über alle Maßen beschäftigt, ist die Frage, warum der fehlerhafte Sitz weder auf den Röntgenaufnahmen noch auf der 3D-Aufnahme zu sehen gewesen ist. Auch nicht auf der Aufnahme, die direkt vor der OP gemacht wurde und da ragte das Implantat nachweislich zur Hälfte aus dem Knochen heraus.

Hat jemand der Experten dafür eine Erklärung?

[zahedi]

hallo agnes,
das ist tatsächlich merkwürdig. hätten sie die möglichkeit, ein röntgenbild hier einzustellen? sonst ist es ja schwer von hier aus zu beurteilen, ob etwas im röntgenbild zu sehen gewesen wäre.
gruß
b. zahedi

[Agnes]

hallo Dr. Zahedi,

Es wurden in der Zeit, direkt nach Eindrehen des Abutments bis direkt vor der Implantatentfernung 5 Röntgenaufnahmen gemacht, 4 Panoramaschichtaufnahmen des Kiefers bei drei verschiedenen Zahnärzten, zusätzlich ein 3D-CT beim MKG-Chirurgen direkt vor der OP. Lediglich auf letzterem gab es eine schwache Vermutung, doch für eine klare Diagnose war es nicht ausreichend. Eigentlich zweifle ich nicht an der Kompetenz der Ärzten, denn sie waren alle erfahren, und ich glaube auch, dass sie mir die Wahrheit gesagt haben. Vor allem der MKG-Chirurg hat sich sehr bemüht, die Ursache des Schmerzes zu finden. Erst nach vier intensiven Beratungsgesprächen war er bereit zu operieren, doch als Diagnose notierte er „unklare Beschwerden“ in dem Aufklärungsbogen. Nach der OP sagte er sofort, dass das aus dem Kiefer ragende Implantat die Ursache gewesen sei.

Was mich interessiert ist die generelle Meinung der Zahnheilkunde zu der Beweiskraft von Röntgenbildern. Für wie sicher gelten sie? Gibt es einen Umstand oder Erklärung, warum es nicht zu sehen gewesen sein könnte?

Ich habe um Zusendung der Röntgenbilder gebeten. Sobald ich sie bekommen habe, werde ich sie hier einstellen.

Gruß
agnes

[Agnes]

hallo,

ich stelle jetzt die Rö-Aufnahmen zur Beurteilung rein: zwischen beide Aufnhamen liegen sechs Jahre.

Leider haben die Bilder nach dem Absenden die Plätze getauscht. Die zweite Aufnahme sollte an erster Stelle stehen; es ist die Aufnahme vor dem Eindrehen des Abutments vor sechs Jahre. Das erste Bild zeigt das Implantat kurz vor dessen Entfernung vor gut drei Monate, wobei festgestellt wurde, dass es nur zum Teil im Knochen steckte.

Vielen Dank für Kommentare!
agnes

[zahedi]

hallo,
tatsächlich lässt sich auf diesen aufnahmen eine fehlende knochenumbauung nicht erkennen. allerdings verheimlicht ein solches röntgenbild auch wesentlich bereiche, und zwar die knochenanteile, die vor oder hinter dem implantat liegen. sind denn auch festigkeitstest (periotest u.a.) durchgeführt worden?
gruß
b. zahedi

[Agnes]

Nein, ein solcher Test ist nicht durchgeführt worden, außer Rö-Bilder nichts. Das Implantat war auf der Vorderseite nur zur Hälfte mit Knochen bedeckt. Beim Hochklappen der Mundschleimhaut war es sofort zu sehen und es wurde fotografisch festgehalten.

Aber wenn es denn tatsächlich so ist, dass nur eine seitliche fehlende Knochenumbauung zu erkennen ist, warum verlassen Zahnärzte sich dann auf Rö-Aufnahmen, wenn der Patient ununterbrochen über Schmerzen, Pochen und ein unangenehmes Sekret am Implantat klagt?

Welche Untersuchungen hätten Ihrer Meinung nach unbedingt durchgeführt werden müssen?

Gruß
agnes

[zahedi]

das röntgenbild ist schon in ordnung. es gibt nichts besserer, um schnell viel informationen über ein implantat zu erhalten.
ein festigkeitstest hätte u.u. früher an den tag bringen können, dass etwas mit dem knochenverbund nicht stimmt.

[Agnes]

@ Dr. Zahedi,

aber die Informationen, die Röntgenbilder liefern, sind häufig falsch! Wie Sie bereits sagten, zeigen sie die Knochenanteile vor und hinter dem Implantat nicht. Damit haben sie nicht einmal eine 50%ige Aussagekraft! Das erfahren Patienten mit Beschwerden i. d. R. nicht. Sie werden nicht einmal darüber aufgeklärt, dass Röntgenbilder die Osseointegration gar nicht vollständig abbilden KANN.

Mich macht es nach all den schmerzhaften Jahren, Diskussionen, Zahnarzttermine, Operationen, Diskussionen mit der Krankenkasse wegen Übernahme der Kosten für Narkose bei 3-stündiger OP sowie Rechnungen über Rechnungen einfach nur WÜTEND!

Die Medizin muss endlich andere Wege gehen. Vorbei sind die Zeiten, in denen Patienten abgewimmelt werden mit Sprüchen wie „1A-Arbeit“, „perfekte Arbeit“ und Anspielungen auf seine „labile Psyche“, die nur dazu dienen, ihn loszuwerden.

Eine Kontrolle muss einwandfreie Ergebnisse garantieren, sonst muss derjenige, der den Nachweis einfordert über die mangelnde Aussagekraft aufgeklärt werden.

Beim Hochklappen der Mundschleimhaut zeigte sich folgendes Bild; auf den Röntgenbildern war diese Fehlpositionierung nicht zu erkennen:
http://abload.de/image.php?img=ausschnittimplantatenrpj7o.jpg

[Mike Kostens]

[quote=“Agnes“]
@ Dr. Zahedi,

aber die Informationen, die Röntgenbilder liefern, sind häufig falsch! Wie Sie bereits sagten, zeigen sie die Knochenanteile vor und hinter dem Implantat nicht. Damit haben sie nicht einmal eine 50%ige Aussagekraft! Das erfahren Patienten mit Beschwerden i. d. R. nicht. Sie werden nicht einmal darüber aufgeklärt, dass Röntgenbilder die Osseointegration gar nicht vollständig abbilden KANN.

Mich macht es nach all den schmerzhaften Jahren, Diskussionen, Zahnarzttermine, Operationen, Diskussionen mit der Krankenkasse wegen Übernahme der Kosten für Narkose bei 3-stündiger OP sowie Rechnungen über Rechnungen einfach nur WÜTEND!

Die Medizin muss endlich andere Wege gehen. Vorbei sind die Zeiten, in denen Patienten abgewimmelt werden mit Sprüchen wie „1A-Arbeit“, „perfekte Arbeit“ und Anspielungen auf seine „labile Psyche“, die nur dazu dienen, ihn loszuwerden.

Eine Kontrolle muss einwandfreie Ergebnisse garantieren, sonst muss derjenige, der den Nachweis einfordert über die mangelnde Aussagekraft aufgeklärt werden.

Beim Hochklappen der Mundschleimhaut zeigte sich folgendes Bild; auf den Röntgenbildern war diese Fehlpositionierung nicht zu erkennen:
http://abload.de/image.php?img=ausschnittimplantatenrpj7o.jpg

[/quote]

Wenn ich bei dir lese, erkenne ich mich sehr gut wieder in dir. Und auch den Arzt damals. Irgendwie erschreckend.

Ich bin auch extremst wütend, was man mir angetan hat und womit ich zu kämpfen habe. Von Rechnung zu Rechnung. Von Schmerzen und angestiegenden Risiken und weiteren Operationen die dann anstehen, um das alles zu korrigieren. Zudem stehen noch Zahlungsansprüche vom Arzt (oder eher von einem Inkassounternehmen oder wie die sich nennen) an der mir das angetan hat.

Man ist psychisch schon extremst fertig und die Mehrbelastung für mich unerträglich.

Ein Zahnarzt muss sich bewusst machen, wenn man zu einem Zahnarzt geht (und das nicht gerade als Schmerzpatient), dass man Wert auf die Zähne legt.

Und da psychische Aspekte wirken. Und wenn dann das Erbgenis wie bei uns aussieht, dass man damit stark mit der Psyche reagiert.

Ich weiss nicht wieso man Implantate braucht normalerweise. In meinem Fall ist es weil ich einen Unfall mit den Vorderzähnen hatte. Ich pflege meine Zähne extremst. Achte auch bei anderen auf gute Zähne.

Psyche und Zähne sind nahe verbunden. Ich habe eine sozial Phobie entwickelt wegen meinem Unfall damals. Zähne waren schief danach. Dann bekam ich irgendwann die ersten Kronen und es wurde dann auch besser mit der Psyche.

Nun bekam ich dann Kronenränder und die Psyche litt wieder. Dann ging ich hin mir das machen zu lassen und nun das.

Ich bekam schlagartig Panikattacken, Schockzustände. Ich wurde depressiv. Ich wurde aggressiv. Mein ganzes Leben änderte sich schlagartig.

Und wenn dann der Arzt sich noch quer stellt und noch mehr belastet dadurch, weil er die Zahlungen geltend machen will, obwohl man genug aufbringen muss, um das korrigieren zu lassen, so ist „labile Psyche“ alzu verständlich.

Nach so einer Sache ist man natürlich labil in dee Psyche. Es ist nichts tägliches, aber ab dem Tag soll es was tägliches werden, was man Tag für Tag im Spiegel anschauen soll.

Aber das hängt natürlich immer vom Menschen ab. Gesundheit fängt bei den Zähnen an, heisst es doch immer wieder. Psyche und Körper müssen im Gleichgewicht sein. Ist das eine angekratzt, folgt auch kurzerhand die andere Sache und vice versa.

Ich geh zum Zahnarzt weil ich Probleme mit der Optik von Kronenrändern habe. Wenn da nicht die Psyche einen zum Zahnarzt gehen, bewogen hat, was dann ? Nur ein Beispiel.

Aber ich denke die Meisten schlucken sowas nicht einfach runter. Mich hat es soweit gebracht, dass ich mich in psychische Behandlung begeben musste weil ich momentan einfach nicht mehr psychische das alles verkraften kann.

Wenn Ästhetik ein Teilgebiet der Zahnmedizin ist, so ist da wo Ästhetik gelehrt wird, die psychologischen Aspekte auch ein nicht unwichtiger Faktor. Ich weiss nicht, wie es in der Lehre, da nachbesserung verlangt. Aber wenn diese Sache eher nicht Beachtung geschenkt wird, so stehe ich dem ein wenig bedenklich gegenüber.

Zahnästhetik ist ja ziemlich subjektiv. Was hier bei uns passiert ist, da muss man nicht gerade von subjetiver Meinung reden. Das erkennt man auch Anhieb dass hier nichts „1A“ ist.

Mich würde echt interessieren ob wir vom selben Arzt reden, aber ich will diese Informationen erstmal nicht teilen.

[zahedi]

hallo,
es gibt diagnostische optionen die mit mehr oder weniger aufwand und kosten mehr oder weniger präzse ergebnisse liefern. das einfache röntgenbild steht da was aufwand und nutzen angeht eigentlich ganz gut dar. man kann nicht routinemässig 3D-diagnostik fordern.
dann sind ärzte allerdings nicht alle in der lage, mit den diagnostischen unterlagen auch zu einer treffenden diagnose zu kommen. das ist nun mal so. auch da ist es kaum zielführend forderungen zu formulieren. sicherlich haben sie recht, dass ein gutes ergebnis erst mit der zufriedenheit des patienten sicher erreicht ist. da sollte jeder behandler beherzigen.

was das bild angeht, das zeigt vestibulär freiliegende schraubenwindungen, was natürlich nicht gut ist.
eine fehlende knochenbedeckung in diesem ausmass muss keine beschwerden machen. richtige periimplantitisch sieht das auf den ersten blick nicht aus, da keine knocheneinbrüche entlang des implantats. eine nicht ideale positionierung tut auch nicht weh.
gruß
b. zahedi

[zahedi]

hallo,
es gibt diagnostische optionen die mit mehr oder weniger aufwand und kosten mehr oder weniger präzse ergebnisse liefern. das einfache röntgenbild steht da was aufwand und nutzen angeht eigentlich ganz gut dar. man kann nicht routinemässig 3D-diagnostik fordern.
dann sind ärzte allerdings nicht alle in der lage, mit den diagnostischen unterlagen auch zu einer treffenden diagnose zu kommen. das ist nun mal so. auch da ist es kaum zielführend forderungen zu formulieren. sicherlich haben sie recht, dass ein gutes ergebnis erst mit der zufriedenheit des patienten sicher erreicht ist. da sollte jeder behandler beherzigen.

was das bild angeht, das zeigt vestibulär freiliegende schraubenwindungen, was natürlich nicht gut ist.
eine fehlende knochenbedeckung in diesem ausmass muss keine beschwerden machen. richtige periimplantitisch sieht das auf den ersten blick nicht aus, da keine knocheneinbrüche entlang des implantats. eine nicht ideale positionierung tut auch nicht weh.
gruß
b. zahedi

[Agnes]

Das mag ja alles stimmen was Sie sagen, um den Sitz eines Implantats zu kontrollieren, wenn der Patient beschwerdefrei ist. Aber wenn er massive Beschwerden hat, spätestens dann sollte ihm mitgeteilt werden, dass Röntgenbilder nur eine begrenzte Aussagekraft haben, dass die Knochenanteile vor und hinter dem Implantat nicht dargestellt werden können. In 3D-Diagnostik habe ich sofort zugestimmt – und sie auch gerne bezahlt -, doch auch sie war nicht in der Lage eine derartig auffällige Fehlpositionierung zu zeigen (siehe Beitrag vom 23.11.13)

Meine Forderungen sind durchaus zielführend. Ich kritisiere nicht einmal, wie Sie anführen, dass viele Ihrer Kollegen nicht in der Lage sind, Röntgenaufnahmen richtig zu interpretieren sondern ich kritisiere einen Zustand in der Medizin, der weit verbreitet ist und nur dazu dient Fehler zu vertuschen. Es liegt in der Natur des Menschen, dass es ihm nicht besonders genehm ist, wenn seine Fehler ans Licht kommen. Ich schließe mich selber da nicht aus. Auch einem Arzt muss das schwerfallen.

In der Praxis sieht das folgendermaßen aus: vor dem Zahnarzt steht ein unzufriedener Patient. Nun muss eine Aufnahme angefertigt werden, die die Position des Implantats zeigt. Ist die Aufnahme fertig, sagt er zum Patienten: „Schau, das Röntgenbild ist vollkommen OK, 1A-Arbeit, perfekte Leistung“. Die Beschwerden des Patienten werden „als nicht objektivierbar“ abgetan. Das festzustellen fällt ihm schon wesentlich leichter. An diesem Punkt setzt meine Kritik an: der Arzt verschweigt dem Patienten, dass das Röntgenbild gar nicht in der Lage ist die fehlende Knochenumrandung VOR und HINTER dem Implantat abzubilden; sie ist nur links und rechts vom Implantat darstellbar. Mit „gezielter Weglassung“ von Information hat der Mediziner die Möglichkeit die Diagnose in die für ihn gewünschte Richtung zu lenken. Auch in anderen Bereichen der Medizin wird von dieser Methode Gebrauch gemacht, um Patienten Fehlerfreiheit vorzugaukeln. Hätte man mir über die fehlende Aussagekraft aufgeklärt, hätte man mir sechs schmerzvolle Jahre ersparen können, ganz zu schweigen von den Kosten für Maßnahmen, die letztendlich die Ursache nicht beheben konnten.

Gewissenhafte Mediziner werden Patienten genau das, was Aufnahmen nicht abbilden können, erklären. Das ist es, was dem Patienten nicht vorenthalten werden darf, denn er muss in die Lage versetzt werden, notwendige Untersuchungen zur Abklärung seiner Beschwerden anzustreben, auch wenn der Arzt, der das Implantat gesetzt hat, das aus seiner Sicht für nicht erforderlich hält.

[Zitat: eine fehlende knochenbedeckung in diesem ausmass muss keine beschwerden machen. richtige periimplantitisch sieht das auf den ersten blick nicht aus, da keine knocheneinbrüche entlang des implantats. eine nicht ideale Positionierung tut auch nicht weh.]

Nur der Patient spürt den Schmerz und das quälende Pochen, sonst keiner. Nur er kann die Funktionalität beurteilen, ob er mit dem Implantat zubeißen kann und – vor allem bei Frontzahnimplantaten – ob er sich selber andauernd auf Lippe, Zunge, Wangen- und Lippeninnenseite beißt, etc. Wenn solche Beschwerden vorliegen, dann muss der Arzt ihm das schon abnehmen, Theorie hin oder her. In meinen Ohren hört sich das nach Bagatellisierung an. Meinen Sie wirklich, dass man mit einem so mangelhaft osseointegrierten Frontzahn-Implantat herzhaft in ein Brötchen beißen kann? Ihrer Behauptung, dass „eine nicht ideale Positionierung nicht weh tut“ widerspreche ich aus eigener Erfahrung und zwar zu hundert Prozent. Keinem Patient setzt sich grundlos den Risiken einer Frontzahn-Explantation aus, die mit Gesichtslähmungen, Nervenverletzungen, Gefühlsstörungen, Verlust der Nachbarzähne, Perforation des Nasenbodens, Kieferhöhle etc. einhergehen können (siehe Thread-Anfang).

[Birgit Schmitz]

Hallo Agnes,

Ich kann wie du nicht nachvollziehen, dass es okay sein soll, dem Patienten mit einem Röntgenbild, dass nur einen Teil darstellt, zu beweisen, dass alles super gelaufen ist. Aber auf allen Informationsseiten im Netz wird das Röntgen nach der Implantierung als ausreichender Nachweis dargestellt. Dabei wird als Grundbedingung für gutes Implantieren eine vollständige Knochenummantelung genannt. Ich würde gern wissen, wie viele Menschen Beschwerden durch schlecht sitzende Implantate haben. Und auch wie viele von diesen Patienten die Diagnose “ psychosomatisch“ bekommen, nur weil kein Grund für die Beschwerden gefunden wird (der so eben auch nicht gefunden werden kann).
Ich hoffe und wünsche dir, dass es dir inzwischen sehr viel besser geht!

[Agnes]

Hallo Lilli,

danke für den Zuspruch. Mir geht es – nach nunmehr 90 Behandlungen – gesundheitlich wieder gut. Das habe ich Ärzten, die diese Bezeichnung ethisch und moralisch auch verdienen, zu verdanken. Doch meine Ruhe habe ich damit noch nicht wieder erlangt. Das habe ich der Allianz, die sich der Vertuschung von Behandlungsfehlern verschrieben hat, zu verdanken.

Es handelte sich bei dem explantierten Implantat bereits um die zweite Implantation an der gleichen Stelle. Auch die erste Implantatsetzung ging schief. Das Implantat entzündete sich 14 Tage nach der Implantation, wurde mit Antibiotikum und antiseptische Spülung „behandelt“. Doch es wuchs nicht ein, ich verlor es. Danach wurde nachimplantiert durch den gleichen Zahnarzt. Bei der zweiten Implantatsetzung erlitt ich ein ausgeprägtes Hämatom in der Oberlippe, wovon ich ein Foto machte. Der Zahnarzt trug es nicht in der Patientenakte ein, was ich naturgemäß erst viel später erfuhr. Den Link zum Hämatom:
http://abload.de/image.php?img=hmatomzweitesimplantases9r.png

Es war das zweite Implantat, was mir stets quälende Schmerzen bereitet hat und worauf sich dieser Thread bezieht. Nachfolgend der Link zum Foto der Fehlpositionierung. Es wurde gemacht nach dem Hochklappen der Mundschleimhaut. Mann sieht, dass von der vestibulären Seite die Knochenummantelung vollkommen fehlt (aus meinem Beitrag vom 06.12.14 hatte ich es inzwischen entfernt). Der MKG-Chirurg, der es entfernt hat, trug in die patientenakte ein, dass das Implantat zu 2/3 nicht von Knochen bedekt war.
http://abload.de/image.php?img=fehlpositionierungfroe1o5m.jpg
Dieses Implantat wurde in einer dreistündigen OP – mit Kiefer- und Gaumenrekonstruktion- entfernt. Alle Verhandlungen mit dem Zahnarzt, der dies zu verantworten hatte, schlugen fehl. So war ich gezwungen zu klagen. Nun liegt das Gutachten vor. Es gibt an, dass ein „Behandlungsfehler nicht erkannt werden kann“. Ich brauche wohl nicht zu erwähnen, dass die Argumentation „haarsträubend“ ist.

In diesem Thread habe ich noch ausführlich berichtet. Darin ist auch meine Frustration und Kritik an der „Vertuschung“ von Fehlern in der Medizin zum Ausdruck gebracht worden.
http://www.implantate.com/forum/diskussionsforum-zahnimplantate/aesthetisch-eine-katastrophe-psychisch-am-ende-42187/view.html

Danach folgte die dritte Implantatsetzung – durch einen MKG-Chirurgen -, die Krone wurde durch einen Zahntechniker gefertigt und von einem „neuen“ Zahnarzt eingesetz. Es ist alles gut geworden, ich habe keine Schmerzen mehr, das Ergebnis ist perfekt. So sieht es aus:
http://abload.de/image.php?img=drittesfrontzahnimpla8jsrt.png
Zwar ist die Prothese etwas länger als der Nachbarzahn, aber da meine Lachlinie sehr niedrig ist, sieht man es nie. Diesem „Team“, das mir nach vielen erfolglosen Anläufen endlich geholfen hat, bin ich unendlich dankbar.

Wer arbeitet, dem passieren Fehler. Dafür muss man gerade stehen. Wenn Ärzten Fehler passieren, müssen sie eingestanden werden, einem Patienten mit Schmerzen MUSS geholfen werden! Deshalb wiederhole ich meinen Kritik an der fehlenden „Fehlerkultur“ in der Medizin und nicht zuletzt an den skrupellosen Versicherungen, die Ärzten, die das gerne tun würden, unter Druck setzen. Wenn so deutlich, wie hier ein Behandlungsfehler vorliegt, wenn der betroffene Zahnarzt nicht mit sich reden lässt, wenn alles daran gesetzt wird Fehler zu vertuschen, wenn unzureichende Aufnahmetechniken eingesetzt und „missbraucht“ werden um dem Patienten Fehlerfreiheit vorzugaukeln, und wenn zum Schluss der Gutachter noch ein „Gefälligkeitsgutachten“ erstellt, um dem Kollegen aus der Patsche zu helfen sowie der Versicherung zu ermöglichen, nicht zahlen zu müssen, dann wird auch dem letzten Ethiker klar, dass hier ein Regime aktiv ist, das korrupt ist. Ärzte generell haben die Möglichkeit, alles, was ihnen später belasten könnte, NICHT in die Patientenakte einzutragen. Diese – unvollständige – Patientenakte wird später als Grundlage für das Gerichtsurteil genommen. Und genau von dieser Möglichkeit hat mein Erstbehandler gierig gebraucht gemacht. Von meinen unerträglichen Schmerzen beim Einschrauben des Abutments und allen anderen nachfolgenden Beschwerden steht in der Patientenakte kein Wort!

Noch ist nicht alle Tage Abend, ich werde kämpfen für Gerechtigkeit. Nicht nur für mich, sondern für alle zukünftige Geschädigten und – vor allem um ein Umdenken beim Umgang mit Behandlungsfehlern einzufordern! „Bürgerpflicht“ ist „Patientenpflicht“, so sehe ich das mittlerweile!

[Agnes]

hallo Victoria,

Beim Verlust von 10 Implantaten ist die Verärgerung mehr als verständlich. Es gibt da zum einen die Schmerzen, zum anderen die Körperverletzung, ganz zu schweigen von dem materiellen Schaden und dem administrativen und therapeutischen Zeitaufwand zur Beseitigung des erlittenen Schadens.

Meistens wird die Schuld für Implantatverlust dem Patienten zugeschrieben. Doch auch der implantierenden Zahnarzt kann Anteil an diesem Misserfolg haben.

Entzündungsbedingte Knochenabbauprozesse können dazu führen, dass ein vorerst fest sitzendes Implantat locker wird.
Die Ursache hierfür ist eine Schädigung des Implantatlagers beim Aufbereiten des Bohrlochs durch starke Hitzeentwicklung. Diese kann auftreten bei:
– sehr traumatischer (nicht schonender) Vorgehensweise
– unzureichender Kühlung der Instrumente
– Verwendung von stumpfen Bohrern
– zu hoher Bohrgeschwindigkeit
– zu hoher Druck auf die Instrumente
– zu hohes Drehmoment beim Einschrauben des Implantates*
*nachzulesen auf der Webseite:
http://www.implantat-wissen.de/risikenundkomplikationen/komplikationendirektnachderoperation/index.php

Auch die anderen Seiten dieser Webseite sind sehr interessant bei Beschwerden, die bei der prothetischen Versorgung oder später nach der Implantation auftreten, denn den wahren Grund für seine Beschwerden erfährt der Patient beim implantierenden Behandler selten bis nie.

[quote=“Victoria“]
Ich glaube der Gutachter schrieb,daß er die geschilderten Schmerzen nicht nachvollziehen kann,sie wären anderer Natur.
[/quote]
„Gutachter“ können „naturgemäß“ die geschilderten Schmerzen nicht nachvollziehen. Sie werden häufig von den Versicherungen des Behandlers „ferngesteuert“, d. h. sie vertreten deren Interessen und sind somit nicht neutral. Dann gibt es noch die Gerichten, die bei der Gutachtenerteilung eine „Tendenz“ vorgeben. Das bedeutet, dass das Gericht Einfluss nimmt auf den Gutachter und von ihm ein „dem Tendenz entsprechendes“ Gutachten einfordert: http://www.aerzteblatt.de/archiv/154014/Gerichtsgutachten-Oft-wird-die-Tendenz-vorgegeben?src=search
Um sich in dieser Sache weiter zu informieren kann man auf der Webseite von Prof. Dr. Ursula Gresser unter „Publikationen“ (Mitte der Seite) fündig werden. Einfach mal googlen.

Alles Gute!

[Jörg Förster]

Hallo Victoria,

für einen TV-Beitrag zum Thema Implantate für das öffentlich-rechtliche Fernsehen suche ich Patienten, bei denen es nach der Behandlung Probleme gibt. Wären Sie bereit, sich vor der Kamera zu äußern?

[Petra Seike]

Ich habe im Februar 2015 Implantate im OK im vorderen Bereich bekommen. Seit einigen Monaten habe ich große Schwierigkeiten mit den Implantaten, so dass ich ernsthaft darüber nachdenke, sie entfernen zu lassen.
Der Titan Test und eine DVT wurde durchgeführt. Es wurden keinerlei Mängel festgestellt.

Ich habe auch die ganze Geschichte vo Agnes gelesen.
Ich war erschrocken und habe mir deshalb angefangen ernsthafte Sorgen zu machen.
Da Agnes diese ganzen unangenehmen Erfahrungen gemacht hat, könnte mir vielleicht jemand per PN helfen, u.a. auch was es die falsche Abrechnung meines Implantologen angeht, die Fragen wie ich vorgehen muß, zu beantworten.

@ agnes
Möglicherweise könntest Du mir einen besseren Experten empfehlen o.ä., damit ich den Leidensweg von Dir nicht über mehrere Jahre gehen muss.
Ich würde mich über eine PN an Beltranas@gmx.de freuen.
Grüße
Petra

[Agnes]

hallo Petra,

für die vielen anonymen Mitleser wäre es interessant zu erfahren, welche Probleme denn aufgetreten sind an den Implantaten? Wieviele Implantate wurden gesetzt? Wurden die Implantate schon mit Kronen vesorgt? Traten die Probleme schon auf vor der Kronenversorgung, also während der Einheilzeit? Oder gleichzeitig mit der Kronenversorung? Oder erst danach, unter Belastung, d. h. beim Essen?

Wer hat die DVT gemacht? Und wer hat gesagt, dass keinerlei Mängel vorliegen? Der Arzt, der auch die Implantate gesetzt hat? Derjenige, der die Implantate gesetzt hat wird selten zugeben, dass die Implantate fehlpositioniert sind. Auch eine DVT hat nur eine begrenzte Aussagekraft. Um sicher zu gehen muss die Mundschleimhaut über die Implantaten hochgeklappt werden. Das ist ein richtiger Eingriff, aber nur er kann Sicherheit bringen. Hätte man mir diese Untersuchungsmöglichkeit nicht vorenthalten, hätte ich eher Sicherheit erlangt. Ich hätte sofort darin eingestimmt.

Patienten mit ähnlichen Beschwerden würden daraus viele Erkenntnisse ziehen.

Ich melde mich auf die angegebene Adresse.

[Petra Seike]

@ agnes
Hallo Agnes, danke für Deine Antwort.
Hier sind einige Informationen:
Die Implantate wurden in Position 22 und 23 eingesetzt. Schon kurz nach dem Einsetzen der Implantate habe ich mittelgroße Kopfschmerzen im Hinterkopf bekommen. Nach dem Einsetzen der Kronen hat sich mein gesundheitlicher Zustand rapide verschlechtert.
Ich war immer müde, ich hatte u.a. ziehende Schmerzen im linken Teil des Gesichtes, ein brennendes Gefühl im Mund, Mundtrockenheit, Schwindel. Die Stelle im Mund, dort wo sich die Implantaten befinden, ist angeschwollen.
Die Implantate, sowie die Kronen wurden von meinem Haszahnarzt gesetzt.
Mein Hauszahnarzt wollte meine Beschwerden nicht verstehen. Für ihn hat es sich um unerklärliche Schmerzen gehandelt.
Deshal habe ich bei einem MKG Chirurgen eine DVT durchführen lassen. Leider hat auch diese MKG-Chirurg keine Mängel festgestellt. Nach seiner Ansicht ist alles im bester Ordnung.

Daraufhin habe ich noch festgestellt, dass die Abrechnung meines Hauszahnarztes nicht ganz in Ordnung ist. Da bin ich mir nicht ganz sicher.
Die Rechnungen sind schon bezahlt.
Mein Hauszahnarzt will nicht kooperieren und drückt sich vor der Verantwortung.
Irgendwie habe ich ein Gefühl, dass er mich loswerden will.
Soll ich vielleicht einen Rechtsanwalt anschalten?
Was meinst Du damit, dass eine Dentale Volumen Tomografie nur eine begrenzte Aussagekraft hat?
Warum zahlt man dann 300 € dafür?

Danke für die Informationen über den richtigen Eingriff – die Mundschleimhaut hochklappen zu lassen.
Nur – ob sich überhaupt jemand darauf einlassen will. Das zeigt nur die Zukunft.

Nachdem was ich hier im Forum gelesen habe, so kommt es mir vor, dass fehlerhafte Behandlungen dem Patient verborgen sein sollen.
Grüße
Petra

[Agnes]

@ Moderation
(wenn ich nun wüsste, wie man satzweise Zitate einfügt, hätte ich mich direkt darauf beziehen können. Aber wie das funktioniert habe ich nicht entschlüsseln können)

@ Petra,

Es gibt viele Ursachen für Kopfschmerzen. sie können tatsächlich von den Implantaten kommen. Dabei muss man unterscheiden zwischen „Unverträglichkeit“ und „Fehlpositionierung“

Wenn die Implantate nicht richtig im Knochen sitzen, dann pocht es unentwegt. Dieses Pochen intensiviert sich auffällig bei körperlicher Anstrengung, beim Essen, beim Berühren der Krone, z. B. beim Zähneputzen. Das hält dann häufig über Stunden an. Der Schmerz ist ganz deutlich – und frei von jedem Zweifel – um das Implantat herum zu lokalisieren. Ganz andere Beschwerden machen zu hoch gesetzte Implantate (im Oberkiefer), z. B. wenn sie die abführenden Äste des Nervus Trigeminus (Gesichtsnerv) reizen. Dann könnte es zu Ausstrahlungen kommen. Beim Vergrößern des Bildes vom „Nervus Trigeminus“ auf folgendem Link sieht man deutlich wo der „Plexus dentalis superior“ (5) verläuft: http://www.medeco.de/zahnheilkunde-dentalatlas/anatomie/kopf-und-gesichtsnerven/
Dass der Bereich um die Implantate geschwollen ist, deutet entweder auf eine Unverträglichkeit, auf eine Entzündung oder auf eine Fehlpositionierung hin. Ist das Implantat anstatt im Knochen zum Teil im Zahnfleisch gesetzt, scheuert es sich bei – jeder Mund- und Gesichtsbewegung an die Rillen des Implantats. Diese sind richtig scharfkantig; sie sorgen dafür, dass das Zahnfleisch dort ständig „abgeschürft“ wird (so war’s bei mir über 6 Jahre). Dann tritt seitlich des Implantats ein unangenehm schmeckendes Sekret aus (Wundsekret).

Schmerzen für „unerklärlich“ abzutun, vor allem nach Eingriffen, gehört zum bewährten Abwimmelungsrepertoire in der Medizin, um lästige Patienten loszuwerden – traurig, aber wahr. Der Implantologe nutzt dabei die Unwissenheit des Patienten aus, dieser kann sich i. d. R. nicht wehren, da ihm das Fachwissen fehlt. Er kann nicht feststellen, ob das richtige Implantat gewählt wurde, ob der richtige Abstand zwischen den Implantaten bzw. zu den Nachbarzähnen eingehalten wurde, ob es zu nah an die Nervenenden gesetzt wurde, usw. Das alles kann ein Patient anhand eines Rö-Bild oder auch einer Digitalen Volumentomographie (DVT) nicht beurteilen. Die „schwarzen Schafe“ unter den Insidern beherrschen diese Kunst des Verschleierns.

Beim DVT kommt es darauf an, WONACH der Chirurg, der die Aufnahme gemacht hat, gesucht hat und WAS in „bester Ordnung“ ist. Richtiger Implantattyp für die Zähne 22 und 23? Durchmesser der Implantate? Abstand zwischen beiden Implantaten? Abstand zu den Nachbarzähnen? Zu hoch oder zu tief gesetzt? Hier empfehle ich den Leitfaden des Bundesverbands der implantologisch tätigen Zähnärzte in Europa e. V. Einfach mal googlen mit folgenden Begriffen: „Fehlpositionierung von Implantaten vermeiden“ + „9. Europäische Konsensuskonferenz (EuCC) in Köln 2014 März 2014″.
]
Was die Vermutung der falschen Rechungen betrifft, wird der Anwalt Dir die Arbeit nicht abnehmen. Der Mandant muss ihm das Beweismaterial vorlegen, womit er argumentieren kann. Wenn die Rechnung schon bezahlt ist, könntest Du dich mit Deinem Verdacht an die Zahnärztekammer wenden; dafür gibt es eine extra Abteilung. Das funktioniert sogar!

Zitat: Was meinst Du damit, dass eine Dentale Volumen Tomografie nur eine begrenzte Aussagekraft hat? Zitatende
Das habe ich z. T. hier oben schon erklärt. Ich will an dieser Stelle noch mal genauer werden. Ein Rö-Bild kann, wie Dr. Zahedi weiter oben schon erklärt hat, nur die fehlende Knochenumrandung links und rechts vom Implantat darstellen. Die fehlenden Knochenanteile hinter dem Implantat werden vom Implantat selber verdeckt. Die Knochenanteile vor dem Implantat sind nicht darstellbar. Ein DVT kann etwas mehr. Das Bild kann gedreht werden, so dass man VOR und HINTER das Implantat blicken kann. Doch was sieht man, wenn der Knochen fehlt? Wie wird “ das Nichts“ auf einer Aufnahme dargestellt? Vergleich: Beim Versuch eine Glasscheibe zu fotografieren wird nur abgebildet, was sich DAHINTER befindet, die Glasscheibe selbst ist unsichtbar. So, nun wieder zum DVT: was sieht man, wenn HINTER dem Implantat der Kieferknochen fehlt? Der Gaumen, das Palatinum durum, welches ebenfalls aus Knochen besteht. Und was sieht man, wenn VOR dem Implantat der Knochen fehlt? Nichts, denn dann liegt die Mundschleimhaut auf dem Implantat. Die erwartete „Lücke“ gibt es natürlich nicht. Jetzt muss der Arzt, der die Aufnahme gemacht hat, bereit sein, dem Patienten zu erklären, dass Substanz fehlt, hinten oder vorne, je nachdem, bzw. dass der Abstand zwischen Implantat und Gaumenknochen/ Mundschleimhaut zu niedrig ist. Die Mundschleimhaut über dem Implantat, würde sich eher als dunkler Schatten präsentieren. Der fehlende Knochen ist nicht darstellbar. „Nichts“ kann man eben nicht abbilden. Dass die Frontseite meines Frontzahnimplantats zu 2/3 nicht mit Knochen bedeckt war und die Öffnung vollkommen außerhalb des Knochens lag, war im DVT nicht darstellbar gewesen – wie es sich beim Hochklappen der Mundschleimhaut herausgestellt hat.

An dieser Stelle möchte ich noch mal erwähnen, dass ein Gingivaformer (Einheilkappe) beim Röntgen einen Teil des Knochens im Rö-bild verdeckt, und zwar fehlende Knochenteile links und rechts UND hinter der Kappe. Deswegen ist ein Rö-Bild mit Einheilkappe nicht zweckdienlich. Bei Beschwerden kann man darauf nicht vertrauen. Kontrollaufnahmen sollten deshalb immer VOR der Implantatfreilegung gemacht werden.

Warum man für ein DVT 300 € zahlt?
Medizinische Apparatur ist teuer, die Kosten müssen wieder eingefahren werden. Und es gibt Ärzte, die die Bilder nicht interpretieren können/wollen. Es ist wie in jeder Berufssparte: es gibt ehrliche und unehrliche und solche, die ihre Kollegen schützen wollen. Das ist das „Gesetz der Gegenseitigkeit“, auch zuweilen das „Krähengesetz“ genannt.

Bei lokalen Schmerzen, direkt am Implantat, wird die Methode des Hochklappens der Mundschleimhaut überall eingesetzt. Dafür muss die Mundschleimhaut zwischen den Zähnen aufgetrennt werden. Erst dann zeigt sich – zumindest von der Frontseite – die reale Situation. Alles andere ist nicht in jedem Falle genügend.

Wenn man keine Hilfe erfährt, kommt es einem so vor, dass fehlerhafte Behandlungen dem Patient verborgen bleiben sollen. Ich kann es verstehen. In den 6 Jahren der Schmerzen, wollte ich selber schon zu „Hammer und Meißel“ greifen, um mich von dem Projektil zu befreien. Das zeigt, wie verzweifelt ich war. Doch dann habe ich die richtigen gefunden, die mich Ernst genommen haben. Trotz Rö-Bild und DVT, notierte der Chirurg im Aufklärungsbogen „Explantation bei unklaren Beschwerden“; nach der OP sagte er „der Patient hat immer Recht“. Es sind nicht alle gleich.

Unter Beachtung aller Kriterien sind Implantate ein Segen, – wenn nicht, sind sie die Hölle.

Ich habe mir mit diesem Beitrag die Mühe gemacht, Patienten über die begrenzte Aussagekraft von Rö-Aufnahmen und DVT aufzuklären. Damit sie sich in Zukunft, bei Schmerzen und Beschwerden, nicht mehr abspeisen lassen müssen mit Aussagen wie „alles in Ordnung“, „keine Mängel“, „alles 1A“, „die Beschwerden sind psychisch bedingt“ usw. Das ist schlichtweg „Täuschung“. Die Mühe war es mir wert.

[Agnes]

[quote=“Agnes“]
@ Dr. Zahedi,

aber die Informationen, die Röntgenbilder liefern, sind häufig falsch! Wie Sie bereits sagten, zeigen sie die Knochenanteile vor und hinter dem Implantat nicht. Damit haben sie nicht einmal eine 50%ige Aussagekraft! Das erfahren Patienten mit Beschwerden i. d. R. nicht. Sie werden nicht einmal darüber aufgeklärt, dass Röntgenbilder die Osseointegration gar nicht vollständig abbilden KANN.

Mich macht es nach all den schmerzhaften Jahren, Diskussionen, Zahnarzttermine, Operationen, Diskussionen mit der Krankenkasse wegen Übernahme der Kosten für Narkose bei 3-stündiger OP sowie Rechnungen über Rechnungen einfach nur WÜTEND!

Die Medizin muss endlich andere Wege gehen. Vorbei sind die Zeiten, in denen Patienten abgewimmelt werden mit Sprüchen wie „1A-Arbeit“, „perfekte Arbeit“ und Anspielungen auf seine „labile Psyche“, die nur dazu dienen, ihn loszuwerden.

Eine Kontrolle muss einwandfreie Ergebnisse garantieren, sonst muss derjenige, der den Nachweis einfordert über die mangelnde Aussagekraft aufgeklärt werden.

Beim Hochklappen der Mundschleimhaut zeigte sich folgendes Bild; auf den Röntgenbildern war diese Fehlpositionierung nicht zu erkennen:
http://abload.de/image.php?img=fehlpositionierungfroe1o5m.jpg

[Boisen]

@Agnes

@Petra
@Victoria

@Waldi
Keine Ahnung, wer von Euch noch in diesem Forum aktiv ist……
Ich suchte einfach weitere Personen, deren Implantate nicht von Knochen umgeben sind – ein Umstand, der jenseits aller ärztlichen Ethik-Verpflichtungen verharmlost wird.
Meine Erfahrungen: keine einzige Zahnkrankheit hat soviel Knochen gekostet wie die Implantate.
Falsches Setzen ohne genügend Abstand=schlechte Durchblutung= freie Bahn für pathogene Bakterien= rasanter Knochenabbau.
Jetzt – Zufallsbefund – stellte sich bei 3D-DVT ausserdem heraus, dass zwei Implantate (viel zu lange!!!) soweit in Knochen geschraubt worden sind, dass sie durch den Knochen hindurch ins Weichgewebe gehen. Es tut nicht weh – daher, wenn man Dr.Dr. B. Zahedis Aussagen von 2013 wörtlich nimmt (vielleicht gab es in 5 Jahren eine Umorientierung?) ist alles überhaupt nicht schlimm….
Ich bezeichne aber so ein fahrlässiges Durchbohren meines Knochens als das, was es ist: Körperverletzung.
Ich hätte gerne Kontakt zu Victoria/Waldi, falls sie noch hier im Forum sind.

[Agnes]

hallo periimp,

ich melde mich mal, obwohl ich im Moment extreme Probleme mit der Darstellung der „Implantate Website“ habe. Es hat sich alles wie von Geisterhand verstellt. Nichts funktioniert mehr und ich habe keine Ahnung wie ich das nun wieder hinbekomme.

Nun zum Thema: Es muss nicht sein, dass der Knochen bei der Implantatsetzung „durchbohrt“ wurde. Wenn ein Zahn gezogen wird, dann meistens weil er krank ist (außer bei Unfall). Das Nachbargewebe ist dann ebenfalls nicht keimfrei.

Ob in einer Sitzung ein Zahn entfernt und direkt ein Implantat in das Zahnfach gesetzt werden kann, hängt von der Infektionsfreiheit der Wunde und dem Erhalt der Knochenwände nach Zahnentfernung ab. Diese Situation kann nur intraoperativ nach Entfernung des Zahnes beurteilt werden. So in etwa hat es mir der Privatgutachter erklärt, ein Professor einer der größten Uni-Kliniken Deutschland – ohne dessen Hilfe ich vor Gericht keine Chance gehabt hätte.

Wenn nun aber vier benachbarte Zähne gezogen wurden (wie du in einem anderen Thread Beitrag vom 15.10.18 geschrieben hast) dann ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Wand noch stabil genug gewesen ist, vielleicht hat sie sogar ganz gefehlt, keimfrei wird die Wunde auch nicht gewesen sein. Der MKG-Chirurgen, der mein Implantat explantiert hat, meinte zu meiner Situation: Knochenersatzmaterial plus Keime führt nicht zu gesunder Knochenneubildung. Nach der Implantation wird sich bei fehlender Wand aus Knochenersatzmaterial keine „neue“ Wand bilden, die dem Implantat Stabilität verleihen soll/muss. Genau das sei die Ursache für fast aller Implantate, die er explantiert habe…

Nun stelle ich mir die knöcherne Situation von vier nebeneinander gezogenen Zähnen vor. Ein stabiles knöchernes Implantatbett kann das nicht mehr gewesen sein – eher eine „Sandkiste“, in der vier Implantate gesetzt wurden. Da sie trotz aller Vorsicht beim Einheilen noch belastet wurden, hat sich der Knochen erst gar nicht gebildet und daher sieht es so aus als ob der Knochen „durchbohrt“ wurde.

So jedenfalls, ist es bei mir gewesen. Dein Unmut ist mehr als verständlich – nicht nur dass das Geld weg ist, sondern auch die Gesundheit, ganz zu schweigen von den erforderlichen Nachbehandlungen. Nach so langer zeit wird es juristisch schwierig sein, noch etwas zu beweisen. Die Zeit von 3 Jahren beginnt erst zu laufen, wenn die Fehlbehandlung offensichtlich wird, d. h. für dich „ab Zufallsbefund 3D- DVT“.

Ich habe es nach 7 Jahren noch geschafft erfolgreich zu klagen. Der Gerichtsstreit ging über vier Jahre. Bei dem fehlpositionierten Implantat handelte es sich bereits um das zweite Implantat an der gleichen Stelle – das erste hatte sich 14 Tage nach Implantation entzündet und war verloren. Ans Licht kam die Fehlpositionierung erst bei der Explantation des zweiten Implantats (immer am 11er). Für die erste Implantation konnte ich mithilfe des Privatgutachtens einen groben Behandlungsfehler nachweisen. Dass beim Nachimplantieren, beim zweiten Implantat, ebenfalls grob fahrlässig gehandelt wurde, konnte ich nicht eindeutig beweisen. Nach dem LG kam das OLG. Das kam zu dem Schluss, dass da einiges im Argen gelegen habe. Es vervierfachte die Entschädigung und schlug einen Vergleich vor. Den hab ich letztendlich akzeptiert und damit war der Streit – 11 Jahre nach dem ersten Implantat und 4 Jahre nach dem dritten Implantat an der gleichen Stelle – vom Tisch.

[Petra Petersen]

Hallo liebe Agnes,

ich habe mich gerade in deine Geschichte eingelesen, die du in den verschiedenen Beiträgen geschildert hast. Was ich da lese … da fehlen mir die Worte. Es freut mich für dich, dass es am Ende doch noch eine juristische Lösung gab, mit der du leben kannst.

Dennoch: Es bleibt auch auf juristischer Ebene noch viel zu tun. Das neue Patientenrechtegesetz hat laut Expertenmeinungen kaum Verbesserungen gebracht, u. a. auch beim Thema Beweislastumkehr. Der Schwarze Peter bleibt in vielen Fällen beim Patienten, selbst dann, wenn es den Fachärzten eigentlich klar ist, dass ein Arztfehler vorliegt. Deine deutliche Kritik im Beitrag vom 24.7.2015 unter „Falsch sitzendes Implantat nicht durch Aufnahmen darstellbar!“ kann ich voll unterschreiben.

Ich werde übrigens gleich noch einen Beitrag einstellen über ein lebensbedrohliches Ereignis, das nicht im Bereich der Kieferchirurgie liegt, meiner Meinung nach aber im Grunde eine Folge der Fehlbehandlung des Kiefers ist. Letztlich hätte ich dies auch noch mit erklagen können, …

Vielleicht möchtest du ja Kontakt mit mir aufnehmen, es würde mich freuen. Meine E-Mail-Adresse ist walburga_55@web.de.

LG

[Autor]

Antworten