Was zahlt die Krankenkasse bei einer Zahnkrone als Festzuschuss?

Die gesetzlichen Krankenversicherungen zahlen bei einer Krone nach dem 2005 eingeführten System der sogenannten befundorientierten Festzuschüsse. Das bedeutet, dass bei einem überkronungsbedürftigen Zahn die Regelversorgung Krone zum Tragen kommt, welche eine gesetzlicher festgelegten Betrag, den immer gleichen Festzuschuss (Kassenanteil) auslöst, unabhängig von der Art der Krone (Goldkrone, Vollkeramikkrone). Für den Eigenanteil des Patienten bedeutet das: Kosten für den Zahnersatz insgesamt abzüglich des Festzuschusses der Krankenkasse.

Eine Unterscheidung bei der Bezuschussung gibt es hinsichtlich der Technik bzw. der Art der Überkronung. Hier wird unterschieden zwischen einen Vollkrone ("Krone") und eine Teilkrone, für die jeweils andere Zuschüsse gelten s.u.). Eine prozentuelle Übernahme der Kosten, wie es früher üblich war, ist zwar passè, aber der Festzuschuss wird in folgenden Fällen angepasst:

  • Nach jährlichen und im Bonusheft dokumentierten Zahnarztuntersuchungen über 5 Jahre gibt es eine 20% höhere Bezuschussung; nach 10 Jahren sind es sogar 30%
  • Bei sogenannten Härtefällen (Niedrigeinkommen, Sozialhilfe) gibt es den doppelten Festzuschuss.

Für den Erhalt des Festszuschussses muss vorab ein Heil- und Kostenplan (HKP) bei der Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, DAK, TK, BEK etc.) eingereicht und von dieser genehmigt werden.

Was zahlt die Kasse bei einer Krone?

Beim Kassenzuschuss für eine Überkronung wir die Position 1.1 zugrunde gelegt. Dann kommt es bei der Bemessung des Festzuschusses darauf an, ob der zu überkronende Zahn im sogenannten sichtbaren Bereich liegt, der laut Gesetz im Oberkiefer von Zahn 5 bis 5, im Unterkiefer von Zahn 4 bis Zahn 4 (von der Mitte gezählt) liegen soll, die sogenannten "Verblendgrenzen". Dann würde pro Zahn, der in diesen Bereich fällt, ein Festzuschuss für einen lippenseitigen keramischen Überzug ("vestibuläre Verblendung") zusätzlich gewährt. dieses geschieht nach der Position 1.3 "Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit,im Verblendbereich". Stand 1/2015.

Festzuschuss für eine Krone (1.1)

"Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit"

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
134,87€ 161,84 € 175,33 € 269,74 €

Festzuschuss-Nr. 1.3 Verblendung, je Zahn

"Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte)"

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
48,98 € 58,78 € 63,67 € 97,96 €

 

Der Gesamtzuschuss bei einer Krone liegt damit je nach Lage und Bonus zwischen 134,87 € und 269,74 €, im Härtefall bis zu 367,70 €.

Gegebenenfalls käme bei einer notwendige Stiftverankerung (Stiftaufbau zur Rekonstruktion eines schon sehr stark zerstörten Zahns der entsprechende Kassenzuschuss für einen Stiftaufbau hinzu.

Merke: Nur bei metallischen Kronen bzw. lippenseitigen Verblendungen innerhalb der Verblendgrenzen muss sich das zahnärztliche Honorar an den niedrigeren Kassenvergütungen orientieren (="Kassenleistung"). Vollverblendungen und vollkeramische Krone werden als Privatleistung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ 2012) nach der Position 2210 berechnet, der oben genannte Festzuschuss gilt aber immer.

Was übernimmt die Krankenkasse bei einer Teilkrone?

Der Unterschied zwischen einer Teilkrone und einer Vollkrone besteht darin, dass bei der Teilkrone noch intakte lippenseitige und/oder zungenseite Zahnflächen nicht beschlifffen und nicht (vollständig) von der Krone gefasst sind. Für den Kassenzuschuss bei einer Teilüberkronung wir die Position 1.2 zugrunde gelegt. Da eine Teilkrone ja noch intakte Zahnflächen als Voraussetzung hat, kommen Verblendungszuschüsse wie bei der Vollkrone nicht zum Ansatz.

Festzuschuss-Nr. 1.2 für eine Teilkrone

"Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz"

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
151,35 € 181,62 € 196,76 € 302,70 €



Weitere Informationen zu der Höhe der Festzuschüsse der Krankenkasse bei Zahnersatz insbesondere:

Kassenzuschuss bei einer Lücke (Brücke/Implantat)
Kassenzuschuss bei einer Stiftkrone
Kassenzuschuss bei einer Vollprothese

 

Literatur:
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Fest-zuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie), 20.5.2010
Anpassung der Beträge nach §57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 6 und 7 in den Abstaffelungen nach §55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 SGB V zum 1. Januar 2012, vom 24. November 2011
Abrechnungsinformationen der Fa. DAISY

Letzte Aktualisierung am Dienstag, 12. Januar 2016



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