Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und Schleimhäute (Mundraum)

siehe auch Stevens-Johnson-Syndrom

Die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankung, die hauptsächlich durch Medikamente ausgelöst wird. Sie betrifft großflächig Haut und Schleimhäute – insbesondere auch den Mundraum – und führt dort zu erheblichen Beschwerden.

Definition und Beschreibung

Die toxische epidermale Nekrolyse ist die schwerste Ausprägung der epidermalen Nekrolyse — eines Krankheitsspektrums, das nach dem Anteil abgelöster Körperoberfläche eingeteilt wird: Stevens-Johnson-Syndrom unter 10 Prozent, Übergangsform 10 bis 30 Prozent, toxische epidermale Nekrolyse über 30 Prozent. Sie geht mit einer großflächigen Zerstörung und Ablösung des Epithels einher. Charakteristisch ist das plötzliche Auftreten von Blasen, die rasch aufreißen; betroffen sind meist mehr als 30 % der Körperoberfläche sowie die Schleimhäute, insbesondere im Mund, an den Augen und im Genitalbereich.

Ursachen der TEN

• Medikamentenreaktionen: Über 80 % der TEN-Fälle werden durch Medikamente ausgelöst, z.B. Allopurinol, Sulfonamide, Antikonvulsiva (wie Phenytoin, Carbamazepin), bestimmte Antibiotika sowie andere Schmerz- und Rheumamittel.

• Die restlichen etwa 20 % der Fälle der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) sind auf folgende Ursachen zurückzuführen:

  • Infektionen (vor allem bei Kindern): Hier spielt in erster Linie das Bakterium Mycoplasma pneumoniae eine Rolle, seltener Virusinfektionen wie Herpes simplex. Besonders Mycoplasma pneumoniae kann bei Kindern eine Rolle spielen – hierbei überschneidet sich das Krankheitsbild mit dem Stevens-Johnson-Syndrom („Mycoplasma-induced rash and mucositis“, MIRM)

  • Idiopathische Fälle: In 5–10 % lässt sich trotz umfangreicher Diagnostik kein Auslöser identifizieren. Die Ursache bleibt hier unklar.

  • Seltener: Manche Fälle scheinen im Zusammenhang mit Impfungen, malignen Erkrankungen oder Bestrahlungen zu stehen, aber diese sind extrem selten dokumentiert.

• Genetische Risikofaktoren: Ein erhöhtes Risiko besteht bei bestimmten HLA-Typen: HLA-B*15:02 erhöht bei Menschen südostasiatischer Herkunft das Risiko unter Carbamazepin, HLA-B*58:01 erhöht es unter Allopurinol.

Wie häufig  kommt es zu einer toxischen epidermalen Nekrolyse?

Die toxische epidermale Nekrolyse ist sehr selten; für Europa werden weniger als zwei Fälle pro einer Million Einwohner und Jahr angegeben. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Das Risiko steigt deutlich mit dem Alter an. Die toxische epidermale Nekrolyse ist nicht an einen Lebensabschnitt gebunden und kann in jedem Alter auftreten.

Verlauf und spezifische Bedeutung für den Mundraum

• Erstsymptome: Grippeähnliche Beschwerden (Fieber, Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen) werden rasch von schmerzhaften Hautrötungen und Blasen gefolgt.

• Schleimhautbeteiligung: Beim Großteil der Betroffenen (85–95 %) sind die Schleimhäute in Mund, Rachen, Augen und Genitalbereich stark betroffen. Im Mundraum treten schmerzhafte Läsionen, Erosionen und Blasen auf.

• Diese können zu schweren Problemen bei der Nahrungsaufnahme, beim Sprechen und bei der Zahnpflege führen. Reicht die Nahrungsaufnahme über den Mund nicht aus, wird frühzeitig über eine Magensonde ernährt. Die hohe Schmerzhaftigkeit und Entzündungsneigung machen eine intensive pflegerische Mundpflege erforderlich; zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen wie die professionelle Zahnreinigung kommen erst nach Abklingen der akuten Phase in Betracht.

• Durch ausgedehnte Schleimhautschäden steigt das Risiko für Sekundärinfektionen, was eine sorgfältige Überwachung und Infektionsprophylaxe nötig macht.

Tipp für Patienten: Kühlung des Mundraums, weiche und nicht reizende Speisen sowie spezielle Mundspüllösungen können die Beschwerden lindern und das Infektionsrisiko senken. Ist Zähneputzen zu schmerzhaft, können vorübergehend milde, alkoholfreie Spüllösungen eingesetzt werden — die Auswahl trifft das behandelnde Zentrum.

Diagnostik der TEN

• Die Diagnose basiert auf dem klinischen Erscheinungsbild (rasche Ausbreitung von Blasen, positives Nikolski-Zeichen, Mukosabeteiligung).

• Eine Biopsie (Hautprobe) bestätigt die Diagnose: Histologisch zeigen sich eine vollschichtige Nekrose der Epidermis und die Trennung von Dermis und Epidermis.

• Die Identifikation und das rasche Absetzen des auslösenden Medikaments sind entscheidend.

• Das prognostische Risiko wird mit dem SCORTEN-Score ermittelt, der Faktoren wie Alter, Hautbefall, Laborwerte usw. einbezieht.

Therapie der toxischen epidermalen Nekrolyse

• Sofortiges Absetzen des auslösenden Medikaments!

• Intensivmedizinische Betreuung: In spezialisierten Zentren (z.B. Verbrennungsstationen) werden Flüssigkeits- und Elektrolytverluste ausgeglichen, Wunden steril behandelt und Infektionen bekämpft.

• Immunmodulierende Therapien: Nach der aktuellen S3-Leitlinie wird neben der Supportivtherapie eine immunmodulierende Behandlung empfohlen; Ciclosporin und der TNF-α-Hemmer Etanercept sind hier die am besten untersuchten Optionen. Für intravenöse Immunglobuline (IVIG) ist ein Nutzen dagegen nicht belegt.

• Neue Therapieansätze wie JAK-Inhibitoren werden erforscht.

• Supportiv: Schmerztherapie, ggf. künstliche Ernährung, antiseptische Mundspülungen.

Prognose

• Die Mortalitätsrate liegt in europäischen Studien bei Erwachsenen bei 25–35 % (bei Kindern niedriger, im hohen Alter und bei Komorbiditäten höher).

• Haupttodesursachen sind Infektionen (Sepsis) und Organversagen.

• Bei rascher Diagnose und optimaler Behandlung sind die Überlebenschancen deutlich besser; schwere Langzeitfolgen wie Vernarbungen, Augen- und Mundtrockenheit oder Schluckbeschwerden können zurückbleiben.