Härtefall beim Zahnersatz: 100% Festzuschuss

Wie viel darf man 2024 verdienen, um als Härtefall zu gelten?

Mit der Einführung des Festzuschusses der Krankenkassen für Zahnersatz wurde auch der Kassenzuschuss im Härtefall (niedriges Einkommen) neu geregelt. Generell wird für eine Mundsituation eine sogenannte Regelleistung definiert, die einen entsprechenden Festzuschuss auslöst. Bei niedrigem Einkommen wird der Festzuschuss zu 100% gewährt (Normal: 60%, mit Bonus 70% bzw 75%). Das kann bei einfachen Zahnprothesen für eine vollständige Übernahme der Kosten reichen. Bei teurem Zahnersatz (z.B. Implantate) gibt es aber keinen höheren Zuschuss von der Kasse.

Ein Härtefall im kassenrechtlichen Sinne liegt vor, wenn durch Zahlungen für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung entstehen würde. Das ist nach der Härtefallregelung der Fall, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt, das gilt z.B. meist für Hartz IV-Empfänger (Stand 01/2023):

100% Festzuschuss oder sogar Kostenübernahme

Die Beteiligung der Krankenkasse richtet sich grundsätzlich nach der Befundsituation (u.a. Zahl und Verteilung der fehlenden Zähne) für die eine Regelversorgung (z.B. kleine Lücke: Brücke) vom Gesetzgeber festgelegt wurde. Diese Regelversorgung löst eine berechnete Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse aus, den sogenannten „befundorientierten Festzuschuss„, der seit Oktober 2020 ohne Bonus auf 60% erhöht wurde. Dieser lässt sich durch kalenderjährliche Zahnarztbesuche mit dokumentierter Untersuchung (Bonusheft) über 5 Jahre auf 70% und nach 10 Jahren auf 75% steigern.

Der Festzuschuss liegt im Härtefall bei 100%. Die Grundidee hierfür ist, dass nach Berechnungen der Kasse mit dem 100% Festzuschuss die Kosten beim Zahnersatz für eine einfache Ausführungen zu 100% abgedeckt sind. Anspruch auf darüber hinausgehende Unterstützung für hochwertigeren Zahnersatz (z.B. bessere Ästhetik durch keramische Vollverblendungen) besteht nicht.

Wenn die Versorgung mit Zahnersatz in allen Anteilen mit der Regelleistung erfolgt, dann gibt es im Härtefall sogar eine Kostenübernahme der Krankenkasse, auch wenn die Kosten höher als 100% Festzuschuss sind.

Die Berechnung doppelter Festzuschuss gilt für den Härtefall seit 10/2020 nicht mehr, da der Grundfestzuschuss auf 60% erhöht wurde, sonst wären es ja 120%.

Nicht zu verwechseln ist die Härtefallbezuschussung mit den Ausnahmeindikationen für eine vollständige Kostenübernahme von Implantaten durch die Kasse.

Woher weiss die Krankenkasse, dass ich ein Härtefall bin?

Wenn Sie im Angestelltenverhältnis stehen, dann hat Ihre Krankenkasse durch die Sozialversicherungspflicht alle Angaben über Ihre Lohnverhältnisse. Als Sozialhilfe (bzw. Hartz IV – Empfänger) liegen Ihrer Krankenkasse ebenfalls die erforderlichen Daten vor. Wer für Arznei- und Heilmittel von Zuzahlungen befreit ist, fällt meist auch unter die Härtefallregelung beim Zahnersatz.

Wenn Sie als Selbstständiger freiwillig bei einer Krankenkasse versichert sind, müssen Sie im Zweifelsfalle einen Einkommensnachweis führen, z.B. über einen Steuerberater. Der Steuerbescheid des letzten Jahres dagegen muss nicht zwangsläufig Ihre augenblickliche Einkommenssituation widerspiegeln.

Erst mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans (HKP) vor Behandlungsbeginn, ist die Stellungnahme der Krankenkasse verbindlich. In unklaren Fällen sollte vorab daher das Beratungsgespräch mit der Krankenkasse gesucht werden, um Unterlagen rechtzeitig nachreichen zu können.

Ich liege gering über der Einkommensgrenze….?

Wenn das monatlichen Einkommen die Grenze der Härtefallregelung nur geringfügig überschreitet, können Patienten bei ihrer Krankenkasse eine höhere Beteiligung als der normale Festzuschuss nach der sogenannten „gleitenden Härtefallregelung“ beantragen.

Weitere Informationen zu der Höhe der Festzuschüsse der GKV für Zahnersatz insbesondere:

Kassenzuschuss bei einer Lücke (Brücke/Implantat)
Kassenzuschuss bei einer Krone
Kassenzuschuss bei einer Vollprothese