Härtefallregelung beim Zahnersatz: die Einkommensgrenzen 2020

Wie viel darf man verdienen, um den doppelten Festzuschuss zu erhalten?

Mit der Einführung des Festzuschusses der Krankenkassen für Zahnersatz wurde auch der Kassenzuschuss im Härtefall (niedriges Einkommen) neu geregelt. Generell wird für eine Mundsituation eine sogenannte Regelleistung definiert, die einen entsprechenden Festzuschuss auslöst. Bei niedrigem Einkommen wird der doppelte Festzuschuss gewährt. Das kann bei einfachen Zahnprothesen eine vollständige Übernahme der Kosten bedeuten. Bei aufwendigem Zahnersatz (z.B. Implantatversorgungen) muss man dagegen tiefer in die eigene Tasche greifen.

Ein Härtefall im kassenrechtlichen Sinne liegt vor, wenn durch Zahlungen für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung entstehen würde. Das ist nach der Härtefallregelung der Fall, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt (Stand 01/2020):

Wie viel Geld darf ich verdienen, um als Härtefall zu gelten?

Einkommensgrenzen als Härtefall 2020
Familienstand Einkommensgrenze
Alleinstehende 1.274,00 €
mit einem Angehörigen 1.751,75 €
mit 2 Angehörigen 2070,25 €
mit 3 Angehörigen 2.388,75 €
je zus. Angehörige 318,50 €

Woher weiss die Krankenkasse, dass ich ein Härtefall bin?

Wenn Sie im Angestelltenverhältnis stehen, dann hat Ihre Krankenkasse durch die Sozialversicherungspflicht alle Angaben über Ihre Lohnverhältnisse. Als Sozialhilfe (bzw. Harz IV) –Empfänger liegen Ihrer Krankenkasse ebenfalls die erforderlichen Daten vor. Wer für Arznei- und Heilmittel von Zuzahlungen befreit ist, fällt meist auch unter die Härtefallregelung beim Zahnersatz.

Wenn Sie als Selbstständiger freiwillig bei einer Krankenkasse versichert sind, müssen Sie im Zweifelsfalle einen Einkommensnachweis führen, z.B. über einen Steuerberater. Der Steuerbescheid des letzten Jahres dagegen muss nicht zwangsläufig Ihre augenblickliche Einkommenssituation widerspiegeln.

Erst mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans (HKP) vor Behandlungsbeginn, ist die Stellungnahme der Krankenkasse verbindlich. In unklaren Fällen sollte vorab daher das Beratungsgespräch mit der Krankenkasse gesucht werden, um Unterlagen rechtzeitig nachreichen zu können.

Ich liege gering über der Einkommensgrenze....?

Wenn das monatlichen Einkommen die Grenze der Härtefallregelung nur geringfügig überschreitet, können Patienten bei ihrer Krankenkasse eine höhere Beteiligung als der normale Festzuschuss nach der sogenannten „gleitenden Härtefallregelung“ beantragen.

Doppelter Festzuschuss! Eine prozentuale Beteiligung an Kosten für hochwertigen Zahnersatz gibt es nicht mehr

Die Beteiligung der Krankenkasse richtet sich grundsätzlich nach der Befundsituation (u.a. Zahl und Verteilung der fehlenden Zähne) für die eine Regelversorgung (z.B. kleine Lücke: Brücke) vom Gesetzgeber festgelegt wurde. Diese Regelversorgung löst eine berechnete Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse aus, den sogenannten "befundorientierten Festzuschuss". Dieser lässt sich durch kalenderjährliche Zahnarztbesuche mit dokumentierter Untersuchung (Bonusheft) über 5 Jahre um 20% und sogar um 30% nach 10 Jahren steigern.

Im Härtefall wird der Festzuschuss in doppelter Höhe gewährt. Die Grundidee hierfür ist, dass nach Berechnungen der Kasse mit dem doppelten Festzuschuss die Kosten beim Zahnersatz für eine einfache Ausführungen zu 100% abgedeckt sind. Anspruch auf darüber hinausgehende Unterstützung für hochwertigeren Zahnersatz (z.B. bessere Ästhetik durch keramische Vollverblendungen) besteht nicht. 

Wenn die Versorgung mit Zahnersatz in allen Anteilen mit der Regelleistung erfolgt, dann werden im Härtefall sogar sämtliche Kosten übernommen. Das kann dann sogar mehr als der doppelte Festzuschuss sein.

Nicht zu verwechseln ist die Härtefallbezuschussung mit den Ausnahmeindikationen für eine vollständige Kostenübernahme von Implantaten durch die Kasse.

Literatur

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie), 20.5.2010
Anpassung der Beträge nach §57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 6 und 7 in den Abstaffelungen nach §55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 SGB V zum 1. Januar 2012, vom 24. November 2011

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Festzuschuss-Richtlinie (FZ-RL): Anpassung der Beträge nach § 57 Ab- satz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zum 1. April 2018

Update Festzuschüsse der KZBV 2020


Informationen des AOK Bundesverbandes

Letzte Aktualisierung am Donnerstag, 13. Februar 2020