Härtefallregelung beim Zahnersatz

Früher wurden die gesamten Zahnersatzkosten bei Vorliegen eines Härtfalls von der Krankenkasse bzw. dem Sozialamt übernommen. Das ist mit der Einführung der Festzuschussregelung anders. Bei geringem Einkommen (Härtefall) erhöht sich die Kostenbeteiligung der Krankenkasse beim Zahnersatz auf den doppelten Festzuschuss. Das kann bei einfachen Prothesen eine vollständige Übernahme der Kosten bedeuten, bei aufwendigen Zahnersatz (z.B. Implantatversorgungen) nur ein relativ geringen Zuschuss.

Maximaler Festzuschuss, keine prozentuale Beteiligung an hochwertigem Zahnersatz

Die Beteiligung der Krankenkasse richtet sich grundsätzlich nach der Befundsituation (u.a. Zahl und Verteilung der fehlenden Zähne) für die eine Regelversorgung (z.B. kleine Lücke: Brücke) vom Gesetzgeber festgelegt wurde. Jede Regelversorgung löst eine berechnete Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse aus, den sogenannten "befundorientierte Festzuschuss". Dieser lässt sich durch kalenderjährliche Zahnarztbesuche mit dokumentierter Untersuchung (Bonusheft) über 5 Jahre um 20% und sogar um 30% nach 10 Jahren steigern.

Im Härtefall wird der Festzuschuss in doppelter Höhe gewährt. Die Grundidee hierfür ist, dass nach Berechnungen der Kasse mit dem doppelten Festzuschuss die Kosten beim Zahnersatz für eine einfache Ausführungen zu 100% abgedeckt ist. Anspruch auf darüber hinausgehende Unterstützung für hochwertigeren Zahnersatz (z.B. bessere Ästhetik durch keramische Vollverblendungen) besteht nicht. Auch im Härtefall muss vorab ein Heil- und Kostenplan (HKP) bei der Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, DAK, TK, BEK etc.) eingereicht und von dieser entsprechend genehmigt werden.

Nicht zu verwechseln ist die Härtefallbezuschussung mit den Ausnahmeindikationen für eine vollständige Kostenübernahme von Implantaten durch die Kasse.

Einkommensgrenzen für die Härtefallregelung

Ein sogenannter Härtefall im kassenrechtlichen Sinne liegt vor, wenn durch Zahlungen für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung entstehen würde. Das ist nach der Härtefallregelung der Fall, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt (Stand 2017):

  • Alleinstehende: 1.190 Euro
  • mit einem Angehörigen 1636,25 Euro
  • bei jedem weiteren Angehörigen zusätzliche 297,50 Euro

Das bedeutet z.B., dass für einen Härtefall das Gesamteinkommen einer vierköpfigen Familie unterhalb von 2231,25€ liegen muss.

Wer für Arznei- und Heilmitteln von Zuzahlungen befreit ist, fällt meist auch unter die Härtefallregelung bei Zahnersatz. Dies muss aber nicht zwangsläufig der Fall sein. Erst mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn ist die Stellungnahme der Krankenkasse verbindlich. In unklaren Fällen sollte vorab daher das Beratungsgespräch mit der Krankenkasse gesucht werden, um Unterlagen rechtzeitig nachreichen zu können.

Weitere Informationen zu der Höhe der Festzuschüsse der GKV für Zahnersatz insbesondere:

Kassenzuschuss bei einer Lücke (Brücke/Implantat)
Kassenzuschuss bei einer Krone
Kassenzuschuss bei einer Vollprothese


Literatur:
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Fest-zuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie), 20.5.2010
Anpassung der Beträge nach §57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 6 und 7 in den Abstaffelungen nach §55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 SGB V zum 1. Januar 2012, vom 24. November 2011
Informationen des AOK Bundesverbandes

 

Letzte Aktualisierung am Mittwoch, 08. März 2017



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