Härtefall beim Zahnersatz: doppelter Festzuschuss 2020

Wie viel darf man 2020 verdienen, um Härtefallregelung zu nutzen?

Mit der Einführung des Festzuschusses der Krankenkassen für Zahnersatz wurde auch der Kassenzuschuss im Härtefall (niedriges Einkommen) neu geregelt. Generell wird für eine Mundsituation eine sogenannte Regelleistung definiert, die einen entsprechenden Festzuschuss auslöst. Bei niedrigem Einkommen wird der Festzuschuss zu 100% gewährt (Normal: 60% Stand Oktober 2010, mit Bonus 70 bzw 75%). Das kann bei einfachen Zahnprothesen für eine vollständige Übernahme der Kosten reichen. Bei teurem Zahnersatz (z.B. Implantate) gibt es aber keinen höheren Zuschuss von der Kasse.

Ein Härtefall im kassenrechtlichen Sinne liegt vor, wenn durch Zahlungen für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung entstehen würde. Das ist nach der Härtefallregelung der Fall, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt (Stand 01/2020):

Wie viel Geld darf ich verdienen, um als Härtefall zu gelten?

Einkommensgrenzen als Härtefall 2020
Familienstand Einkommensgrenze
Alleinstehende 1.274,00 €
mit einem Angehörigen 1.751,75 €
mit 2 Angehörigen 2070,25 €
mit 3 Angehörigen 2.388,75 €
je zus. Angehörige 318,50 €

100% Festzuschuss oder sogar Kostenübernahme

Die Beteiligung der Krankenkasse richtet sich grundsätzlich nach der Befundsituation (u.a. Zahl und Verteilung der fehlenden Zähne) für die eine Regelversorgung (z.B. kleine Lücke: Brücke) vom Gesetzgeber festgelegt wurde. Diese Regelversorgung löst eine berechnete Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse aus, den sogenannten "befundorientierten Festzuschuss", der seit Oktober 2020 ohne Bonus 60% erhöht wurde. Dieser lässt sich durch kalenderjährliche Zahnarztbesuche mit dokumentierter Untersuchung (Bonusheft) über 5 Jahre auf 70% und nach 10 Jahren auf 75% steigern.

Der Festzuschuss liegt im Härtefall bei 100%. Die Grundidee hierfür ist, dass nach Berechnungen der Kasse mit dem 100% Festzuschuss die Kosten beim Zahnersatz für eine einfache Ausführungen zu 100% abgedeckt sind. Anspruch auf darüber hinausgehende Unterstützung für hochwertigeren Zahnersatz (z.B. bessere Ästhetik durch keramische Vollverblendungen) besteht nicht. 

Wenn die Versorgung mit Zahnersatz in allen Anteilen mit der Regelleistung erfolgt, dann gibt es im Härtefall sogar eine Kostenübernahme der Krankenkasse, auch wenn die Kosten höher als 100% Festzuschuss sind.

Die Berechnung doppelter Festzuschuss gilt für den Härtefall seit 10/2020 nicht mehr, da der Grundfestzuschuss auf 60% erhöht wurde.

Nicht zu verwechseln ist die Härtefallbezuschussung mit den Ausnahmeindikationen für eine vollständige Kostenübernahme von Implantaten durch die Kasse.

Häufige Härtefall-Zuschüsse für Zahnersatz

Stand Oktober 2020
Behandlung Härtefallzuschuss
Zahnkrone 321,35€ (1.1)
Verblendung (Keramik) 108,61 (1.3)
Zahnlücke (1 Zahn) 742,41€ (2.1)
Vollprothese Oben 761,17€ (4.2)
Vollprothese Unten 816,80€ (4.4)
Klammerprothese 753,19€ (3.1)

Woher weiss die Krankenkasse, dass ich ein Härtefall bin?

Wenn Sie im Angestelltenverhältnis stehen, dann hat Ihre Krankenkasse durch die Sozialversicherungspflicht alle Angaben über Ihre Lohnverhältnisse. Als Sozialhilfe (bzw. Harz IV) –Empfänger liegen Ihrer Krankenkasse ebenfalls die erforderlichen Daten vor. Wer für Arznei- und Heilmittel von Zuzahlungen befreit ist, fällt meist auch unter die Härtefallregelung beim Zahnersatz.

Wenn Sie als Selbstständiger freiwillig bei einer Krankenkasse versichert sind, müssen Sie im Zweifelsfalle einen Einkommensnachweis führen, z.B. über einen Steuerberater. Der Steuerbescheid des letzten Jahres dagegen muss nicht zwangsläufig Ihre augenblickliche Einkommenssituation widerspiegeln.

Erst mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans (HKP) vor Behandlungsbeginn, ist die Stellungnahme der Krankenkasse verbindlich. In unklaren Fällen sollte vorab daher das Beratungsgespräch mit der Krankenkasse gesucht werden, um Unterlagen rechtzeitig nachreichen zu können.

Ich liege gering über der Einkommensgrenze....?

Wenn das monatlichen Einkommen die Grenze der Härtefallregelung nur geringfügig überschreitet, können Patienten bei ihrer Krankenkasse eine höhere Beteiligung als der normale Festzuschuss nach der sogenannten „gleitenden Härtefallregelung“ beantragen.

Literatur

Kassenzahnärztliche Gebührenordnung (BEMA)

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Festzuschuss-Richtlinie (FZ-RL): Anpassung der Beträge nach § 57 Ab- satz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zum 1. April 2018

Befundorientierte Festzuschüsse in der Zahnersatzversorgung, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) 10/2020

Abrechnungsinformationen der Fa. DAISY

Informationen des AOK Bundesverbandes

Letzte Aktualisierung am Sonntag, 04. Oktober 2020