Härtefallregelung beim Zahnersatz: die Einkommensgrenzen 2019

Wie viel darf man verdienen, um den doppelten Festzuschuss zu erhalten?

Mit der Einführung des Festzuschussses der Krankenkassen für Zahnersatz wurde auch der Kassenzuschuss im Härtefall (niedriges Einkommen) neu geregelt. Generell wird für eine Mundsituation eine sogenannten Regelleistung definiert, die einen entsprechenden Festzuschuss auslöst. Im Härtefall wird der doppelte Festzuschuss gewährt. Das kann bei einfachen Zahnprothesen eine vollständige Übernahme der Kosten bedeuten, bei aufwendigem Zahnersatz (z.B. Implantatversorgungen) muss man trotzdem tiefer in die eigene Tasche greifen.

Ein Härtefall im kassenrechtlichen Sinne liegt vor, wenn durch Zahlungen für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung entstehen würde. Das ist nach der Härtefallregelung der Fall, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt (Stand 01/2019):

Wie viel Geld darf ich verdienen, um als Härtefall zu gelten?
Einkommensgrenzen als Härtefall 2019
Familienstand Einkommensgrenze
Alleinstehende 1.246,00 €
mit einem Angehörigen 1.713,25 €
mit 2 Angehörigen 2024,75 €
mit 3 Angehörigen 2.336,25 €
je zus. Angehörige 311,50 €

„Gleitende“ ZE-Härtefallregelung

Wenn das monatlichen Einkommen die Grenze der Härtefallregelung nur geringfügig überschreitet, können Patienten bei ihrer Krankenkasse eine höhere Beteiligung als der normale Festzuschuss nach der sogenannten „gleitenden Härtefallregelung“ beantragen.

Doppelter Festzuschuss, keine prozentuale Beteiligung an hochwertigem Zahnersatz

Die Beteiligung der Krankenkasse richtet sich grundsätzlich nach der Befundsituation (u.a. Zahl und Verteilung der fehlenden Zähne) für die eine Regelversorgung (z.B. kleine Lücke: Brücke) vom Gesetzgeber festgelegt wurde. Diese Regelversorgung löst eine berechnete Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse aus, den sogenannten "befundorientierte Festzuschuss". Dieser lässt sich durch kalenderjährliche Zahnarztbesuche mit dokumentierter Untersuchung (Bonusheft) über 5 Jahre um 20% und sogar um 30% nach 10 Jahren steigern.

Im Härtefall wird der Festzuschuss in doppelter Höhe gewährt. Die Grundidee hierfür ist, dass nach Berechnungen der Kasse mit dem doppelten Festzuschuss die Kosten beim Zahnersatz für eine einfache Ausführungen zu 100% abgedeckt ist. Anspruch auf darüber hinausgehende Unterstützung für hochwertigeren Zahnersatz (z.B. bessere Ästhetik durch keramische Vollverblendungen) besteht nicht. Auch im Härtefall muss vorab ein Heil- und Kostenplan (HKP) bei der Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, DAK, TK, BEK etc.) eingereicht und von dieser entsprechend genehmigt werden.

Wenn die Versorgung mit Zahnersatz nur mit der Regelleistung erfolgt, dann werden im Härtefall auch alle Kosten übernommen, auch wenn der doppelte Festzuschuss nicht reicht, um die Gesamtkosten abzudecken.

Nicht zu verwechseln ist die Härtefallbezuschussung mit den Ausnahmeindikationen für eine vollständige Kostenübernahme von Implantaten durch die Kasse.

Von Zuzahlungen für Arzneimittel befreit? Härtefall wahrscheinlich

Wer für Arznei- und Heilmitteln von Zuzahlungen befreit ist, fällt meist auch unter die Härtefallregelung bei Zahnersatz. Dies muss aber nicht zwangsläufig der Fall sein. Erst mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn ist die Stellungnahme der Krankenkasse verbindlich. In unklaren Fällen sollte vorab daher das Beratungsgespräch mit der Krankenkasse gesucht werden, um Unterlagen rechtzeitig nachreichen zu können.

Weitere Informationen zu der Höhe der Festzuschüsse der GKV für Zahnersatz insbesondere:

Kassenzuschuss bei einer Lücke (Brücke/Implantat)
Kassenzuschuss bei einer Krone
Kassenzuschuss bei einer Vollprothese 

Literatur

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Fest-zuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie), 20.5.2010
Anpassung der Beträge nach §57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 6 und 7 in den Abstaffelungen nach §55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 SGB V zum 1. Januar 2012, vom 24. November 2011
Informationen des AOK Bundesverbandes