Zahnkrone im Härtefall: was zahlt die Kasse?

Wie viel darf man 2023 verdienen, um die Härtefallzuschuss für eine Krone zu bekommen?

Auch der Härtefall-Zuschuss orientiert sich am Festzuschuss-System für Zahnersatz. Demnach wird für einen defekten, überkronungsbdürftigen Zahn die Regelleistung Zahnkrone definiert. Die durchschnittlichen Kosten in der einfachsten Ausführung werden dann als 100% Festzuschuss festgelegt, die man im Härtefall von der Kasse erhält. Im Maximalfall erhält man für eine Krone mit Verblendung 471,04€. Die genaue Aufschlüsselung gibt es weiter unten.

Man gilt als Härtefall, wenn durch Zahlungen für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung entstehen würde. Das ist nach der Härtefallregelung der Fall, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt (Stand 01/2023):

100% Festzuschuss oder sogar Kostenübernahme

Für einen Zahnkrone gilt als Regelleistung:

Metallkrone für den Seitenzahnbereich (Im Oberkiefer ab dem 5. Zahn, im Unterkiefer ab dem 4. Zahn)

Metallkrone mit lippenseitigem keramischen Überzug (Verblendung)

Die durchschnittlichen Kosten für diese Versorgungen werden als Festzuschuss definiert. Dieser wird anhand der Kostenentwicklung in Deutschland angepasst, zuletzt zum Januar 2022. Im Härtefall gibt es diesen Festzuschuss zu 100%.

Wenn man sich als Härtefallpatient für eine qualitativ und ästhetisch bessere Krone entscheidet, dann bleibt der Zuschuss unverändert. Wenn die Krone aber in allen Anteilen der Regelleistung entspricht, dann übernimmt die Kasse sogar die Kosten, wenn sie höher als 100% Festzuschuss sind. Der Grund dafür ist, dass im Härtefall die Kosten für die einfachste Versorgung (Regelleistung) von der Kasse getragen werden sollen.

Die Faustregel doppelter Festzuschuss gilt für den Härtefall seit 10/2020 nicht mehr, da der Grundfestzuschuss auf 60% erhöht wurde. Der Festzuschuss ist ja eine feste Größe bei 100%.

Wann ist eine Krone nötig? Wann eine Verblendung oder ein Stiftaufbau?

Ein "erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentions- möglichkeit" benötigt eine Überkronung zum langfristigen Zahn- bzw. Funktionserhalt. Das löst den Festzuschuss der Krankenkasse für eine Zahnkrone aus.

Damit niemand beim Lächeln Metalzähne zeigen muss, hat der Gesetzgeber sogenannte Verblendgrenzen definiert, bei denen es einen Zuschuss für die Verblendung (keramischer Überzug der Krone) gibt (1.3). Diese liegen im Oberkiefer im Bereich vom 5. bis zum 5. Zahn, im Unterkiefer vom 4. bis zum 4. Zahn (von der Mitte gezählt). Diese Verblendgrenzen müssen allerdings nicht dem tatsächlichen Sichtbereich entsprechen. Man darf sich natürlich auch für zahnfarbene Backenzähne entscheiden. Einen Zuschuss der Kasse gibt es dafür aber nicht.

Wenn ein Zahn nur wenig feste, eigene Substanz hat, kann es nötig sein, diesen mit einem Stiftaufbau mehr Halt zu geben, damit eine Krone auch auf dem Stumpf halten kann. Das erhöht die Langlebigkeit einer Krone.

Der Festzuschuss für einen Stiftaufbau liegt im Härtefall bei 100%. Dabei wird noch für den Zuschuss für einen konfektionierten (industriell vorgefertigten) Stiftaufbau (1.4) und einem vom Zahntechniker individuell gegossenen Stift unterschieden 1.5.

Härtefallzuschüsse für eine Zahnkrone ab 2023

Überkronungsbedürftiger Zahn Krone nach 1.1; keramische Verblendung im Sichtbereich 1.3.; gegebenenfalls konfektionierter oder individueller Stiftaufbau 1.4. bzw. 1.5
Krone Verblendung Stiftaufbau
351,15€ 119,89€ 73,26€ o. 220,65€

Wie viel Geld darf ich verdienen, um als Härtefall zu gelten?

Man gilt als Härtefall, wenn durch Zahlungen für Gesundheitsleistungen eine unzumutbare Belastung entstehen würde. Das ist nach der Härtefallregelung der Fall, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt (Stand 01/2022):

Einkommensgrenzen für die Härtefallregelung 2023
Familienstand Einkommensgrenze
Alleinstehende 1.358,00€
mit einem Angehörigen 1.867,25€
mit 2 Angehörigen 2.206,75€
je zus. Angehörige 339,50 €

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Literatur

Kassenzahnärztliche Gebührenordnung (BEMA)

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Festzuschuss-Richtlinie (FZ-RL): Anpassung der Beträge nach § 57 Ab- satz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zum 1. April 2018

Befundorientierte Festzuschüsse in der Zahnersatzversorgung, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) 1/2022

Abrechnungsinformationen der Fa. DAISY

Informationen des AOK Bundesverbandes

Letzte Aktualisierung am Dienstag, 27. Dezember 2022