Knochenaufbau: Knochenblock, Sinuslift, Distraktion, künstlicher Knochen

Wenn nicht genügend Knochen für die sichere Verankerung eines genügend großen bzw. langen Implantats zur Verfügung steht, muss ein sogenannter Knochenaufbau erfolgen. Dieser Begriff subsummiert die verschiedensten Verfahren, die sich in Aufwand bzw. Schwierigkeit sowie Kosten stark unterscheiden. Hier können Sie mehr über die Kosten für einen Knochenaufbau erfahren.

Zunächst einmal muss man unterscheiden, ob ein Knochenaufbau aufgrund fehlender Knochenhöhe (vertikal) oder mangelnder Knochenbreite (sagittal, transversal) notwendig ist (siehe auch Kapitel Knochenabbau nach Zahnverlust mit der Defektklassifikation). Die knöcherne Rekonstruktion der Breite gilt dabei als weit weniger problematisch als die Gewinnung an Knochenhöhe. Je nach anatomischen Verhältnissen und Ausmass des Knochenmangels kommen verschiedenen Verfahren des Knochenaufbaus zum Einsatz:

Zu den einzelnen Kapiteln: KnochenspreizungBone-Splitting - Knochenblock - Distraktionsosteogenese - Sinuslift - Hohlraumtechnik - Socket Preservation - Knochenersatzmaterialien - Knochenzüchtung

Knochenanlagerung mit Knochenmehl bzw. Knochenersatzmaterial

Bei geringem Knochenmangel in der Breite kann der für den Kieferknochenaufbau notwendige Knochen während der Operation gewonnen werden (Knochenmehl, das beim Bohrvorgang in speziellen Filtern aufgefangen wird, oder Schaber, die Knochenspäne vom Kieferkamm "abhobeln"). Auch kann hierfür Knochenersatzmaterial verwendet oder die Anlagerungsmenge durch Vermischen von Knochen und Ersatzmaterial gestreckt werden. Dieser Augmentationsbereich wird oft mit einer Art Folie (Membran) so geschützt, dass eine ungestörte Einheilung des Knochens erfolgen kann. Mittlerweile werden hierfür meist Membranen verwendet, die vom Körper vollständig abgebaut werden. Eine Entfernung ist dann nicht mehr notwendig.


Knochenspreizung (Bone Spreading)

Bei zu schmalem Kiefer ist es möglich, den Kieferknochen durch Knochenspreizung für eine Implantateinbringung vorzubereiten. Bei einer bewährten Technik wird der schmale Knochen mit Hilfe spezieller Meissel, feiner Sägen oder Fräsen in ein lippenseitiges und ein zungeseitiges Blatt gespalten, dann die Implantate in den enstandenen Spalt eingebracht, und die restlichen Hohlräume mit Knochen- oder Knochenersatzpartikeln gefüllt.
Ein anderes Verfahren nutzt spreizende, nicht abtragende Bohrer in aufsteigender Größe, um Raum für die Implantate auch im schmalen Knochen zu schaffen.


Knochen-Spaltung, Bone Splitting

Wenn der Knochen derart schmal ist, dass eine Spreizung nicht mehr möglich ist, kann ein Bone-Splitting, quasi als Maximalvariante der Knochenspreizung Erfolg bringen werden. Dabei wird der zu schmale Knochen in einen inneres und äußeres (lippenseitiges und zungenseitiges) Blatt gespalten, um Platz für die einzubringenden Implantate zu schaffen. Diese Trennung muss sehr vorsichtige erfolgen, ein weiteres Aufdehnen (Knochenspreizung) ist in der Regel nötig, um die Implantate dazwischen einbringen zu können. Die zwischen den Implantaten übrig bleibenden Freiräume werden mit gewonnenen Knochenpartikeln oder Knochenersatzmaterial aufgefüllt und mit einer Membran für die Heilung geschützt. Wegen der meist geringen Primärstabilität sollte die Belastung der Implantate erst nach Monaten erfolgen.


Knochenblock-Transplantation

Für den Knochenaufbau eines deutlich zu schmalen oder zu niedrigen Kieferabschnitts kann ein größeres Knochenstück von anderer Stelle entnommen und dann mit Hilfe von kleinen Schrauben am Zielort fixiert werden. Ein solcher Knochenblock (oder Knochenspan) muss in der Regel erst einige Monate einheilen, bevor er durch Implantate sicher belastet werden kann.

Für kleinere Knochenblöcke eignet sich der aufsteigende Unterkieferast als Entnahmestelle. Bei größeren Aufbaumaßnahmen wird eine Knochenentnahme aus dem Beckenkamm notwendig. Diese Zweiteingriffe sind in der Regel gefahrlos, können aber durchaus mit postoperativen Schmerzen und Schwellungen einhergehen. Auch hier ist es üblich, den Knochen mit einer Membran für die Einheilphase zu schützen.


Distraktionsosteogenese

Die Übersetzung erklärt schon die Technik: "Knochenneubildung durch Auseinanderziehen", die auf den russischen Mediziner Ilizarov zurückgeht, der seit Ende der 50er Jahren mit dieser Technik in der Beinverlängerung revolutionäre Erfolge erzielte. 
Hierbei wird bei einem für eine Implantation zu niedrigen Knochen (vertikaler Knochenaufbau) dieser in einen oberen und unteren Anteil gespalten. Eine an diesen Knochenteilen fixierte Spezialschraube erlaubt das schrittweise Anheben der oberen Knochenspange (ca. 1mm pro Tag), wobei das Potential des Knochens zur Bruchheilung durch Knochenneubildung (Kallus) genutzt wird. Hierfür muss allerdings die Distraktionsvorrichtung im Mund für einige Wochen ertragen werden, die Belohnung sind ca. 10 mm neu gewonnene Knochenhöhe in 12 Wochen. 

Ilizarov Distraktionsosteogenese

Dr. Ilizarov, Entwickler
der Distraktionsosteogenese

 


Sinuslift

Eine Sonderform des vertikalen Knochenaufbaus im Oberkiefer stellt der Sinuslift dar. Im Oberkieferseitenzahnbereich ist die Knochenhöhe durch Knochenabbau nach Zahnverlust und ausgedehnte Kieferhöhle oftmals so gering, dass ein Implantat nicht in ausreichender Länge stabil eingebracht werden kann. Durch Einlagerung von Knochen bzw. Knochenaufbaumaterial in den Kieferhöhlenboden wird diese soweit "angehoben", dass Implantate sicher verankert werden können.

Sinuslift: zu geringes Knochenangebot Knochenaufbau unterhalb der Kieferhöhle

Sinuslift: zu geringes Knochenangebot

Knochenaufbau unterhalb der Kieferhöhle

 

Man unterscheidet ein einzeitiges Vorgehen, bei der die Implantationgleichzeitig mit diesem speziellen Knochenaufbau erfolgt und ein zweizeitiges Vorgehen, bei der die Implantatversorgung erst nach Festigung des Knochens durchgeführt wird.
Als Verfahren sind der innere und äußere Sinuslift gebräuchlich. Beim äußeren Sinuslift wird ein Knochenfenster zur Kieferhöhle von der Mundhöhle aus präpariert, und über diesen Zugang die Kieferhöhlenschleimhaut/Knochenhaut (vergleichbar mit der Innenhaut bei einem Ei) vom Boden der Kieferhöhlegelöst. In diesen isolierten Hohlraum wird unter Sicht dann Knochen bzw. Knochenaufbaumaterial eingebracht.

Beim inneren Verfahren wird über das Implantatbohrloch Knochen unter die Innenhaut der Kieferhöhle gedrückt und damit die Verwendung längerer Implantate ermöglicht.

Hier geht es zum eigenen Kapitel Sinuslift.


Hohlraumtechnik

Das Konzept dieser Knochenaufbaumaßnahme besteht darin, dass Hohlräume im Gewebe des menschlichen Körpers grundsätzlich verschlossen werden, wenn reparaturaktive Gewebe angrenzen. Auch Knochen hat dieses Potential, denn so funktioniert z.B. die Knochenheilung nach Zahnentfernung. Das Potential hierzu ist umso größer, je mehr Wände/Flächen (dreidimensional gedacht; das Innere eines Würfels= 6 Wände) an den Hohlraum Grenzen. Bei der Entfernung einer Wurzel sind es im Idealfall 5 Wände=hohes Regenerationspotential. Oberhalb des Kieferkamms (vertikaler Knochenaufbau) nur 1 Wand (entspricht der Aussenseite eines Würfels), d.h. nur minimales Potential.
Wichtig ist, dass der Raum nicht von angrenzenden anderen Gewebe vorher eingenommen werden kann (Narbenbildung durch Bindegewebe). Hierzu ist die Verwendung von Membranen meist notwendig.
Rein osteokonduktiv wirkende Knochenersatzmaterialien haben im Übrigen auch keinen anderen Effekt: sie stellen analog der Hohlraumtechnik prinzipiell den Raum für die langsam verlaufende Knochenbildung (dimensionsstabil) zur Verfügung. Beispiel für die klinische Anwendung: der Sinuslift.


Socket-Preservation

Unter diesem Begriff werden Maßnahmen subsumiert, die direkt nach der Zahnextraktion Anwendung finden, um dem Volumenverlust (Atrophie) des Knochens nach Zahnextraktion vorzubeugen. Man geht davon aus, dass durch Auffüllen der Alveole mit Knochenersatzmaterial und gleichzeitigem Abdichten (z.B. Membran oder Zahnfleischtransplantat) gegenüber zu schnell einwucherndem Reparaturgewebe (Zahnfleisch, Narbengewebe) der Raum volumenstabil gesichert werden kann, so dass eine Knochenregeneration ohne Verlust der Aussenkontur erfolgt. Auch durch frühzeitiges Einbringen eines Implantats (Sofortimplantation) soll der Knochenabbau nach Zahnverlust aufgehalten werden können. Dieses Verfahren eignet sich jedoch nur für wenige Ausgangssituationen. Mehr zu dem Thema Sofortimplantation oder Spätimplantation.

 

Literatur:
Wallace SS, Einfluß des Sinuslifts auf die Haltbarkeit von Implantaten. Eine systematische Übersicht, Ann Periodontol. 2003 Dec;8(1):328-43.Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. Die Wirksamkeit verschiedener Verfahren zur Knochenaugmentation in der dentalen Implantologie, Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Sep-Oct;21(5):696-710
Rocchietta I, Fontana F, Simion M.; Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review.; J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):203-15.
Khoury, F., Augmentive Verfahren in der oralen Implantogie. Quintessenz 2009
Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P.; The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants - a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2009 Autumn;2(3):167-84.
Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington H, Coulthard P., Eingriffe zum Ersatz fehlender Zähne: Maßnahmen zum Aufbau des Sinus maxillaris, Cochrane Database Syst Rev. 2010
Buser, D., Membrangeschützte Knochenregeneration in der Implantologie, Quintessenz, 2012

Letzte Aktualisierung am Sonntag, 22. Juni 2014



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    die eigentliche Implantation typischerweise kaum Schmerzen nach sich zieht, da die geschaffene Knochenwunde ja direkt mit dem gewebefreundlichen Implantat wieder versiegelt wird, quasi wie ein Pflaster? Allerdings sind Knochenentnahmestellen (für einen Knochenaufbau) in der Regel für ein paar Tage durchaus schmerzend. Mehr unter  Nach der Implantation: Schmerzen?

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