medizinische Notwendigkeit für Implantate bei Privatversicherten

[Peter]

Hallo,
ich bin Privat krankenversichert und in dem s.g.Komforttarif meiner Krankenkasse sind Implantate beinhaltet. Die Krankenvers. hat
die Kosten für 6 Implantate im Unterkiefer anerkannt, lehnt aber die Kosten für 4 geplante Implantate im Oberkiefer ab, da der von der
Krankenversicherung beauftragte Gutachter
aufgrund des Röntgenbildes zwar die Notwendigkeit, der zu extrahierenden Zähne
( 12,22,24,25) sieht, aber keine Notwendigkeit
für Implantate an diesen Stellen ( Brücke ).
Da ich eine sehr hohe Lachlinie habe und mir
der behandelnde ZA. wegen Knochenabbau und evtl.späterem Verlust eines weiteren Zahnes im Oberkiefer und der damit verbundenen Möglichkeit, dann durch die Implantate, wieder sogenannte feste Pfosten zu haben zu Implantaten riet, frage ich nun mal
nach ob die Krankenversicherung das so entscheiden darf oder wessen Meinung überhaupt aussagekräftig ist, wenn es um die Klärung der medizinischen Notwendigkeit für Implantate geht ?? Außerdem habe ich Angst davor, daß sich im sichtbaren Bereich, oberhalb der vorgeschlagenen Brücke,durch längerfristigen Knochenabbau ein Spalt bilden kann. Hoffentlich kann mir bezüglich der Feststellung der med. Notwendigkeit hier
Jemand was sagen ?????

Thema

[Dr.Metelski]

PKV versuchen immer wieder medizinisch notwendige Leistungen zu kürzen.Sie müssen Ihre Forderungen gerichtlich durchsetzen.Gutachter der PKV dürfen nur beratende Funktion haben,auf keinen Fall darf die PKV ihre Entscheidung von dem Urteil des Gutachters abhängig machen.Es gibt ein Urteil des BGH vom 12. 03. 2003,Az.:IV ZR 278/01 zur medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung und der Verpflichtung der PKV derartige Kosten zu übernehmen.Der BGH hat darin eindeutig festgelegt,dass die PKV beweisen muss,dass die behandlung medizinisch nicht notwendig war oder ist.

Gruß Dr. Metelski

[Peter]

Vielen Dank für diese Auskunft Herr Dr. Metelski. Das hat mir sehr geholfen und ich weiß jetzt, wie ich mich weiterhin verhalten kann.

Gruß Peter

[Wirthmann]

Das ist völlig korrekt, Herr Metelski. Hinzu kommt, dass viele Versicherungen des PKV gar keine „beratenden Zahnärzte“ dafür bemühen, sondern die Sachbearbeiter der Versicherung diese Äußerungen machen. Dies ist vorallem erkennbar, wenn die Verischerung die Herausgabe des sogenannten „Gutachtens“ verweigert, oder wenn die Autorenschaft einer solchen Stellungnahme sich nicht durch entsprechende Nachforschungen bestätigen lässt, weil diese genannte Person garnicht gibt.

[Dr.Metelski]

Es gibt ein neues Urteil des BGH vom 08. 02. 2006-IV ZR 131/05, dies stärkt weiter die Rechte von Patient u. Behandler.

Gruß Dr. Metelski

[Autor]

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