Stellungnahme zum Artikel von Herrn Dr. Engels in der aktuellen Ausgabe des BDIZ konkret (Erscheinungsdatum: 14. Juni 2004).
In dem Artikel „Knochenersatz bovinen Ursprungs: eine Neubewertung!“ vertritt der Autor Helmut Engels die Ansicht, dass die Verwendung von bovinen Materialien als Knochenersatzmaterial nicht zu vertreten sei. Er argumentiert, dass bovine Knochenersatzmaterialien Restproteine enthielten. Somit könnten auch die für BSE und die Creutzfeld-Jakob Erkrankung verantwortlichen Prionen in diesen vorhanden sein.
Wissenschaftliche Studien zeigen keine Proteinrückstände in Bio-Oss®
In seiner Argumentation stützt sich der Autor auf die Publikationen von Hönig et al. 1999 1, Schwartz et al. 2000 2 und Taylor et al. 2002 3. In den zitierten Studien fehlten allerdings essentielle Kontrollexperimente und die Ergebnisse und Schlussfolgerungen basierten auf methodischen Fehlern und Missinterpretationen, wie Studien, Berichte und Publikationen anderer Arbeitsgruppen zeigten 4, 5. Experimente, die wissenschaftlich korrekt und mit validierten, hoch-sensitiven Methoden durchgeführt wurden, belegen, dass keine Proteinrückstände in Bio-Oss® nachweisbar sind 4, 6.
Bereits bei Erscheinen der Artikel vor drei Jahren wurde bekannt, dass die in den zitierten Artikeln publizierte Proteinbestimmung fehlerhaft durchgeführt worden waren. Die Arbeitsgruppe von H. Möhler vom Pharmakologischen und Toxikologischen Institut der Universität Zürich wiederholte deshalb die Tests von Schwartz et al. 2 und führten zusätzliche Kontrollexperimente durch 4. Diese Untersuchungen zeigten, dass die Resultate von Schwartz et al. auf Artefakte zurückzuführen waren und dass den verwendeten Methoden kein Restprotein in Bio-Oss® detektierbar ist. Essentielle Kontrollexperimente fehlen ebenfalls im Artikel von Taylor et al. 3. Zudem wurden Messmethoden herangezogen, die für eine Proteinbestimmung ungeeignet sind.
Wie Lang et al. 5 aufzeigen konnten, sind die angewandten Methoden in der Publikation von Hönig et al. 1 nicht geeignet, um Rückschlüsse auf den Proteingehalt eines Materials zu ziehen. Die Interpretation, Bio-Oss® enthalte Proteine, ist aufgrund dieser Experimente nicht zulässig.
In einer Reihe von Untersuchungen, in den neun verschiedene hochsensitive Verfahren verwendet wurden, konnten keine Proteinrückstände detektiert werden 4. Diese Ergebnisse werden in dem Artikel von Herrn Dr. Engels allerdings nicht erwähnt.
Es muss darauf hingewiesen werden, dass ein hohes Maß an Kompetenz und Sachkenntnis notwendig ist, um proteinbiochemische Analysen und deren Artefaktanfälligkeit , wie z.B. Antigen-Antikörperreaktionen in Western-blot Analysen zu bewerten.
Auch klinische Sicherheit ist von Bedeutung
Der Artikel versäumt, anhand aktueller Literatur die unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien miteinander zu vergleichen. Denn Sicherheit für den Patienten bedeutet auch klinische Sicherheit und zuverlässige Prognose der Behandlung. Grundlage für die klinische Eignung eines Materials ist die wissenschaftliche Untersuchung in klinischen Studien. Besonders die evidenzbasierten, kontrollierten und randomisierten Studien belegen die Prognose eines Materials. Eine aktuelle Literaturrecherche ergab, dass Bio-Oss® das mit 197 Publikationen in der Medline-Datenbank mit Abstand am besten dokumentierte Knochenersatzmaterial ist 7. 32 Publikationen werden in der Medline-Datenbank für das am zweithäufigsten dokumentierte Knochenersatzmaterial angegeben. Viele synthetische Materialien haben nur eine geringe klinische Dokumentation.
Strenge Auflagen und regelmäßige Kontrollen
Der Autor rät dem Anwender in seinem Artikel, sich gegen bovines Material und für synthetische Materialien zu entscheiden. Er postuliert, synthetische Materialien seien frei von jeglichen Risiken. Diese Aussage ist sicher nicht korrekt, da jedes Material Risiken birgt – sei es das Risiko von Fremdkörperreaktionen, von allergischen Reaktionen auf die Abbauprodukte oder chemischen Rückstände oder gar ungenügender Prognose der Knochenregeneration. So fanden zwei Arbeitsgruppen beispielsweise eine unzureichende Osteokonduktivität bei einem synthetischen Bioglas in der parodontologischen Anwendung 8, 9, während sie in vergleichbaren Defekten mit dem natürlichen Knochenersatz Bio-Oss® eine gute Knochenregeneration feststellten 8, 9.
Im BDIZ-Artikel wird die europäische Richtlinie 2003/32/EG erwähnt. Der Autor fordert den Hersteller von bovinem Knochenersatzmaterial auf, seinen gesetzlichen Verpflichtungen nachzukommen: Der Hersteller solle aufrufen, die Verwendung des Materials in Bezug auf den Nutzen für die Patienten und im Vergleich mit synthetischen Materialien zu rechtfertigen. Diese Formulierung ist missverständlich und verdreht die Gesetzeslage. Die erwähnte Richtlinie fordert, dass Hersteller den zuständigen Behörden und benannten Stellen gegenüber begründen sollen, weshalb sie Materialien tierischer Herkunft verwenden.
Die außerordentlich gute Osteokonduktivität von Bio-Oss® ist auf den natürlichen Ursprung des Materials und seine hohe Ähnlichkeit zum menschlichen Knochen zurückzuführen. Aufgrund wissenschaftlicher Studien und Literatur konnte belegt werden, dass Bio-Oss® nicht durch synthetische Produkte ersetzt werden kann. Die zuständige Prüfstelle hat diese Argumentation vollumfänglich akzeptiert und damit die Zulassung von Bio-Oss® bestätigt.
Die Herstellung von Bio-Oss® wird nach internationalen Standards und den Richtlinien des Medizin-Produkte-Gesetzes mindestens einmal jährlich in Inspektionen kontrolliert. Das natürliche Material ist wegen seiner Herkunft, dem Ausgangsmaterial und der Inaktivierungsmethoden während der Herstellung als unbedenklich eingestuft worden. Die Sicherheitsanforderungen des BfArM wurden hierbei deutlich übertroffen 7. Die Herstellungsprozesse wurden auf ihre Kapazität, potentielle Prionen zu inaktivieren evaluiert. Aus den Ergebnissen wurde gefolgert, dass die Verwendung von Bio-Oss® kein Risiko einer Übertragung von BSE auf den Patienten beinhaltet. Die behördlich benannte Prüfstelle hat sich dieser Schlussfolgerung angeschlossen 7. Somit erfüllt Bio-Oss® alle Anforderung an die Sicherheit eines Medizinproduktes. Jede einzelne Charge Bio-Oss wird mit validierten Analysen und sensitiven Methoden auf mögliche Proteinbestandteile überprüft.
Weiter erwähnt der Artikel, dass bovines Material prinzipiell die Potenz besäße, allergische Reaktionen auszulösen. Bio-Oss® ist seit 1986 umfangreich klinisch und tierexperimentell getestet und bei mittlerweile über 1,5 Millionen Patienten eingesetzt worden. Die gute immunologische Verträglichkeit des Materials ist immer wieder belegt worden. Die wissenschaftlichen Studien und die permanente Marktüberwachung zeigen keinerlei Hinweise auf ein potentielles Risiko allergischer Reaktionen auf Bio-Oss®.
Zusammenfassung
Eine sachliche Diskussion zur Sicherheit von Knochenersatzmaterialien, die sich an den wissenschaftlichen und juristischen Fakten orientiert, ist jederzeit zu begrüßen und sicherlich hilfreich für den Anwender.
Herr Dr. Engels baut aber durch seine einseitige, lückenhafte und teilweise falsche Darstellung der Fakten ein einfaches aber gefährliche Schema auf: Rind böse – synthetisch gut.
Gerade die Erfahrung der letzten Jahre mit neuen oder so genannten neuen synthetischen Materialien hat gezeigt, wie wichtig ausgiebige klinische Tests sind.
Die Darstellung von Herrn Dr. Engels stellt weder eine Neubewertung dar, noch ist sie hilfreich für Anwender und Patient.
Referenzen:
1. Honig JF, Merten HA, Heinemann DE. Plast Reconstr Surg. 1999 Apr;103(4):1324-5
2. Schwartz Z, Weesner T, van Dijk S, Cochran DL, Mellonig JT, Lohmann CH, Carnes DL, Goldstein M, Dean DD, Boyan BD. J Periodontol. 2000 Aug;71(8):1258-69
3. Taylor JC, Cuff SE, Leger JP, Morra A, Anderson GI. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(3):321-30
4. Benke D, Olah A, Möhler H, Biomaterials 2001;22: 1005–5
5. 1012Lang NP, Hammerle C, Oesch B, Schenk RK. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):2273
6. Wenz B, Oesch B. Horst M. Biomaterials 2001;22: 1599-1606
7. Wenz B & Koch J. Dent Implantol 2004; 8 (1) 6-12
8. Schmitt JM, Buck DC, Joh SP, Lynch SE, Hollinger JO. J Periodontol. 1997;68(11):1043-53
9. Nevins ML, Camelo M, Nevins M, King CJ, Oringer RJ, Schenk RK, Fiorellini JP. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20(5):458-67
