2. Internationale Frühjahrstagung der DGÄZ brillierte mit Ästhetik, Wissenschaft und Praxistipps

Er gratulierte in seinen Eröffnungsworten zu dieser außergewöhnlichen Veranstaltung und bezeichnete sie als „Highlight im Fortbildungsangebot“: DGZMK-Vizepräsident Dr. Bernhard Fuchs war offenkundig stolz auf dieses junge Kind unter dem Dach der deutschen zahnmedizinischen Wissenschaft. Die DGÄZ erfülle die Erwartungen an Wissenschaft und praxisnahe Fortbildung, das Thema Ästhetik sei zudem ein großes interdisziplinäres Bindeglied in der Zahnheilkunde. Bei der DGÄZ seien die gemeinsamen Anliegen in den besten Händen, sagte Dr. Fuchs, und er freue sich sehr auf die excellenten Referenten des Tagungs-Programms.

Nicht nur die Referenten – auch die über 500 Teilnehmer machten dem Titel der Veranstaltung „2. Internationale Jahrestagung“ alle Ehre: Aus 17 Ländern waren sie zum Symposium „Rot trifft Weiß“ vom 5. – bis 7. Mai 2006 an den Tegernsee gereist und hörten Top-Referenten aus Italien, Israel, Großbritannien, der Türkei und der Schweiz. Das Team um Dr. Siegfried Marquardt, Vorstandsmitglied der DGÄZ und Inhaber der Z.a.T., dem Fortbildungsinstitut Zahngesundheit am Tegernsee, hatte passend zum Thema für einen attraktiven rot-weißen Rahmen gesorgt, vor allem aber für ein herausragendes Programm: Die Referenten gehörten zur Crème de la crème der Internationalen Ästhetik, viele sind zudem Vorstandsmitglied der bewusst extrem anspruchsvollen European Academy of Estehtic Dentistry (EAED). Sie lieferten sich einen olympiareifen Wettstreit an zahnmedizinischer Leistung – ohne dabei die Zuhörer zu vergessen, die auch Einfaches und Brauchbares für ihre Praxis mitnehmen wollten. Die Praktiker kamen vielfach zu ihrem Recht, und wer am Abschluß-Sonntag das schöne Wetter zugunsten der Live-OP mit Dr. Ueli Grunder opferte, konnte miterleben: Auch die Topmeister der Branche haben nicht nur Superfälle, sondern müssen im Alltag an ganz normalen Patientenfällen zeigen, was sie drauf haben. Dass sich hier und nicht nur bei den oskarreifen Diashows der echte wahre (und mutige) Meister zeigt, war beeindruckend mitzuerleben. Wer sich auch diesen Programmpunkt noch gegönnt hatte, ist ganz sicher um viele Anregungen bereichert nach Hause gefahren.

Interessante Resümees auch für Allgemeinzahnmediziner
Eine Vielzahl von Aspekten hat sich wie ein roter Faden durch alle Vorträge gezogen und lieferte damit einen Eindruck aktueller, international gültiger Maximen der dentalen Ästhetik.
Einige Beispiele, die auch für nicht Ästhetik-zentrierte Praxen interessant sind:

• Die Patienten wollen weiße Zähne – und zwar oft so weiß, dass es jeden ästhetisch orientierten Zahnmediziner graut. Die Empfehlung der Referenten: Keine Diskussion mit den Patienten, sein Wille geht vor. Er soll glücklich werden und nach der Beratung selbst entscheiden was er will. Nicht dem Zahnarzt, sondern dem Patienten muss das Ergebnis gefallen. Nur glückliche Patienten sind gute Botschafter.
• Manchmal sind erhebliche Eingriffe notwendig, um bei der Versorgung zahngesundheitlicher Probleme zugleich ein harmonisches Gesamtergebnis zu erreichen. Die Referentenempfehlung: Die Funktion ist das A und O und steht im Mittelpunkt der Planung. Ästhetisch optimierende Maßnahmen „bei Rot und Weiß“ sind wesentliche Bausteine, nie aber alleiniger Inhalt des Behandlungsplans. Auch Phonetikprüfungen gehören zu den Behandlungschritten. Jede Veränderung im Mund – z.B. eine Korrektur der Zahnlängen – zieht Funktionseffekte nach sich – weniger als man befürchten mag, aber mehr als dass sie übersehen werden sollten.
• Ästhetische Lösungen brauchen teamwork. Wo die Grenzen der eigenen Meisterschaft erreicht sind, ist der Kollege gefragt, sei es aus dem Bereich KfO, der Chirurgie, der Parodontologie, der Prothetik. Kaum eine der umfangreicheren und fast an Zauberei grenzenden Beispiele der Referenten wurde im Alleingang erzielt.
• Ästhetische Zahnmedizin kann das Leben der Patienten verändern – über die gesundheitlichen Aspekte hinaus. Dies sei eine Chance, die sich viele Zahnärzte noch weigerten anzuerkennen, stellten die Referenten fest. Zugleich stehe dahinter eine enorme Verantwortung: Wer „glücklicher lachen“ wolle, erwarte einen Behandler, der seine Therapie verstehe.
• Backward planning auch in der Ästhetik, letztlich bei jeder Behandlung: Schritt 1 ist die Erfassung des bestehenden Zustandes, Schritt 2 die Festlegung des Zielbildes und Schritt 3 die Planung der Behandlungsabschnitte, die wie bei einem Puzzle zu dem Ergebnis Zielbild führen.
• Geduld ist ein wichtiger Baustein für einen fachlich überzeugenden Erfolg. Vor allem Dr. Ueli Grunder kritisierte den Trend zur „schnell und billig“-Zahnheilkunde und Werbung à la „Schöne Zähne in 2 Sitzungen“. Dies sei Vision – nicht Wahrheit für die überwiegende Zahl der Patienten, die ein Anrecht auf ehrliche Information hätten.
• Provisorien sind keine Übergangslösung, sondern Dreh- und Angelpunkt der späteren endgültigen Versorgung und bedürfen daher einer erheblichen Präzision.

Botschaft an die Zahnärzte: „Mein Zahntechniker“
Zu den nachhaltig bemerkenswerten Effekten der Tagung am Tegernsee gehörten zwei Wörter, die möglicherweise ein Geheimnis des Erfolgs der Top-Stars der Dentalszene ausmachen: „mein Zahntechniker“. Wann immer eine besonders gelungene Prothetik in den Präsentationen auftauchte, folgte augenblicklich der Hinweis auf „meinen Zahntechniker“, verknüpft mit dem Stolz auf dessen Leistung. Ästhetik verlangt Teamwork von Zahnärzten und Zahntechnikern – nicht ohne Grund hat die DGÄZ daher von Anfang an großen Wert auf diese Zusammenarbeit gelegt, Zahntechniker als Mitlieder aufgenommen und gemeinsame Fortbildung angeboten. Derzeit ist der Verband dabei, das wurde am Rand der Tagung deutlich, auf einen neuen Umgang der beiden Berufsgruppen, politisch und fachlich, gestaltend einzuwirken.

Wenn Zahnärzte auch Botschafter ihres Wissens bei den Kollegen sind, dürfte die Tagung der DGÄZ am Tegernsee erheblich dazu beigetragen haben, dass sich das Image der Ästhetik in den Köpfen der Zahnärzte wandelt: Nur mit wissenschaftlich fundierten Kenntnissen, darunter einer Menge Biologie, ist es möglich, zahnärztliche Therapien mit ästhetischen Lösungskonzepten zu verbinden. Unabdingbar sind zudem profunde Kenntnisse in Funktion und nicht zuletzt in den Grundprinzipien von Harmonie, aber auch im Umgang mit den neuen Werkstoffen. „Ästhetik gibt manchen unserer Patienten ein neues Leben“, war klare Botschaft aller Referenten – Grund genug für alle Zahnärzte, darüber intensiver nachzudenken und das eigene Praxiskonzept zu überprüfen; Ästhetik ist lernbar.

Für Rückfragen:
Dr. Diether Reusch, Präsident der DGÄZ, Telefon: 02663-916731, E-Mail: dgaez@t-online.de

Ausschnitte aus dem fachlichen Programm – ausgewählte Aspekte und Tipps für die Praxis

Neu sehen, neu denken – anders planen
Zu den ersten Aufgaben, die sich bei der Planung der ästhetischen Restauration stellen, gehört die Analyse der Lachlinie und der Inzisalkante, wie Dr. Mauro Fraedani (Italien) in seinem Startvortrag in das Thema erklärte. Die Lachlinie beschreibe die Wichtigkeit einer ausgeprägten roten Ästhetik, die Inzisalkante, die oft erst definiert werden müsse, die der weißen. Die Planung für Zähne und Gingiva solle immer mit dem Gesamtbild, mit dem „Rahmen“, also den Lippen überprüft werden. Hilfreich sei eine ästhetische Checkliste von der Ist-Situation bis zur angestrebten Lösung, diese enthalte in seiner Praxis auch alle Teilschritte bis hin zur phonetischen Analyse, hier gebe es beispielsweise auch einen Zusammenhang mit der Inzisalkante. Seiner Erfahrung nach führen Veränderungen der Bisshöhe zu keinen erheblichen Einflüssen auf die Kiefergelenke, allerdings werde jegliche Veränderung zuvor anhand von Provisorien ausgiebig ausprobiert. Er präsentierte viele schöne und oft auch überraschende Ergebnisse mit laminierten Veneers und gab dazu Anregungen und Erfahrungen für die Kollegen im Saal.
Tipp für die Praxis: Die Inzisalebene ist oft verkippt – es ist wichtig, dies ans Labor weiterzugeben und auch zu bedenken, dass die meisten Artikulatoren vertikal nicht verstellbar sind und eine verkippte Okklusion nicht korrekt widerspiegeln.

Wer gut sieht, plant besser – Bohren ohne Bohrer
Das Mikroskop sei ein sehr wichtiges Instrument, meinte Dr. Domenico Massironi (Italien). Nur so sei die angestrebte Präzision zu erreichen: „Das Mikroskop hat mich einer sehr harten Lehre unterzogen…“. Die Arbeit mit dem Mikroskop sei gewöhnungsbedürftig, aber rasch ein Gewinn, auch zeitlich und wirtschaftlich und nicht „zuletzt für meinen Rücken“. Im Zentrum seines Beitrags stand die Präparation für die Versorgung mit Veneers,
wobei er großen Wert auf die Schonung des Zahnfleischsaumes legte und auch deutlich machte, dass eine sorgfältige Präparation zeitintensiv sei. Er präpariere zuerst Hohlkehlen und trage dann die Fläche ab und bearbeite anschließend die Inzisalkante. Dabei wird nicht der rotierende Bohrer, sondern es werden Ultraschall- bzw. schallgetriebene Ansätze verwendet. Diese Neuerung schaffe mehr Präzision, schone Nachbarzähne und vermeide die Verletzung des Gewebes. Vor der Weitergabe des Abdrucks an den Techniker werde die Abformung unter dem Mikroskop analysiert, so werde sichergestellt, dass das Labor exakte Vorgaben erhalte: „Wenn die Präparation schlecht ist, kann auch der beste Techniker nichts mehr machen.“
Tipp für die Praxis: Bei der Präparation mit Schallinstrumenten ist eine niedrigere Frequenz sinnvoll um bei Berührung der Gingiva Schäden zu vermeiden – unter dem Mikroskop ist gut zu erkennen, wie das Schallinstrument die Gingiva schont. Im Gingivabereich sollte kein rotierendes Instrument eingesetzt werden.

Das Provisorium als entscheidender Alltagsmarker
Das Testen der Planung durch ein Kunststoff-Provisorium bezeichnete Prof. Nitzan Bichacho (Israel) als „wichtigste Phase überhaupt“. Erst wenn man selbst als Zahnarzt, vor allem aber wenn der Patient zufrieden ist, wenn alles stimmt und die Gewebe gesund sind, dann erst solle die erreichte Endversion des Provisoriums in Keramik kopiert werden: „Eine natürlich aussehende Versorgung muss in einem natürlich-gesunden Umfeld funktionieren!“ Die Kommunikation mit dem Zahntechniker sei entscheidend, alle wichtigen Parameter müssten im Labor übernommen werden, es sei am besten, der Zahntechniker könne auch den Patienten selbst sehen. Da sich das Endergebnis mit der erfolgreichsten Stufe des Provisoriums decke, sei es notwendig, mit dem Provisorium bereits so exakt wie möglich zu arbeiten. Wenn die richtige Form erreicht sei, würden die Zähne durch das Provisorium präpariert – das stelle sicher, dass nicht zuviel Schmelz entfernt werde. Seine Präsentation stellte Veneers ins den Blickpunkt, bezog aber auch Kronen mit ein, und setze den Schwerpunkt auf Implantatversorgung. Hier empfahl er u.a. schlanke Abutments – diese seien hinsichtlich der Biologie erfolgreicher, eine Kopie der Natur bei Implantologie nicht immer sinnvoll. Gewebe müsse in der Primärphase weitgehend erhalten werden, damit es später geformt werden könne
Tipp für die Praxis: In Zusammenarbeit mit einem Kieferorthopäden kann sowohl im Knochen als auch beim Weichgewebe gewünschte Veränderung erreicht werden – häufiger als dies angedacht werde, sei die Kooperation mit anderen Fachgebieten eine große Bereicherung für den Patienten und die eigene Praxis.

Okklusion als Leitfaktor
Mit seinem Bild der Okklusion als „Schutzfunktion für die Zähne, die nicht in Funktion sind“ gab Dr. Stefano Gracis (Italien) den Grund vor, warum „Funktion in Ästhetik eingebunden sein muss, weil sonst alles nicht von Dauer ist – von ganz kleinen bis ganz großen Lösungen.“
Die Therapie eines Diastemas muss daher auch unter den Aspekten der Frontzahnführung oder einer Eckzahnführung überprüft werden. Am Beispiel einer Patientin mit aufgrund von Bulimie reduzierten Zahnlängen zeigte er, dass nicht nur – wie von ihr gewünscht – die Ästhetik verbessert, sondern mindestens ebenso die Funktion wiederherstellt werden muss. Beim Aufbau der Zähne – oft erst nach vielen Sitzungen erreichbar – müsse geplant werden, welche wo Kontakt haben sollen, und die vertikale Okklusion festgelegt werden. Die Überprüfung am Gesichtsbogen bei derart umfangreichen Veränderungen sei unumgänglich, auch um die Front- oder Eckzahn- oder eventuell auch Gruppenführung einzuplanen. Anhand des Wachsmodells müsse auch die Muskulaturfunktion geprüft werden. Alle Planung müsse mit dem Blick auf eine lange Funktion erfolgen. Insbesondere bei Fehlstellungen wie Überbiss muss die eventuelle Fehlbelastung im Nachbarzahnbereich berücksichtigt und bei der Planung der gewünschten Führung einbezogen werden. Ein wesentlicher Teil seines Beitrages widmete sich der centrischen Relation.
Tipp für die Praxis: Mit einem Stift kann man die Zähne anmalen und so testen, ob die Wirkung mit kürzeren oder längeren Zähnen besser ist – in der Tragezeit des Provisoriums zeigt sich, z.B. an Gelenkschmerzen oder muskulären Schmerzen, ob und wo etwas korrigiert werden muss. Dr. Gracis plädierte für ein Funktions-Recall.

Subtile Eleganz bei möglichst einfacher Versorgung
Ästhetik sei nie aufdringlich, sondern eine subtile Eleganz, die nicht auffällt, und daher müsse ein hoher Aufwand an Präzision und Planung erfolgen, meinte Dr. Galip Gürel (Türkei), dessen Name bei manchen Gesprächen in den Veranstaltungspausen mit bewunderndem Unterton fast ehrfürchtig genannt wurde. Er berichtete über vollkeramische Restaurationen unter dem Aspekt minimalinvasier Zahnmodulation und machte deutlich, dass sich die Zahnärzte nicht von Patienten unter Druck setzen lassen sollten: „Wenn ich eine KfO für notwendig erachte und der Patient da nicht mitmachen will, wird er bei uns nicht behandelt.“
Er empfahl eine ästhetische und funktionelle Überprüfung der geplanten Versorgung bereits vor der Präparation mit einem durchsichtigen Modell „um zu sehen ob wir auf dem richtigen Weg sind.“ Bei komplexeren Maßnahmen baue er auf die Unterstützung durch ein PDP (Permanentes diagnostisches Provisorium), adhäsiv auf den Zähnen befestigt. Wenn nach 2 Wochen oder 2 Monaten auch der Patient zufrieden sei, werde durch die Provisorien wie bei natürlichen Zähnen präpariert. Er rief dazu auf, sorgfältig zu prüfen, ob tatsächlich eine PAR-Therapie hinsichtlich der roten Ästhetik notwendig sei – eine Überbehandlung solle vermieden werden.
Tipp für die Praxis: Bei einer geplanten Veneerversorgung empfahl Dr. Gülip den Engstand zu überprüfen und lieber auf eine Krone auszuweichen, wenn man im Behandlungsfeld nichts sehen könne. Bei der Präparation sei auf die natürlichen Kräfte zu achten, die den Behandlungserfolg stören könnten. Auch im Falle gebrochener Zähne und damit einhergehender Veränderung der Kräfte sei eine Krone in der Regel der sichere Weg.

„Sind wir alle blöd?“
Bei mancher Marketingmaßnahme werde er ausgesprochen ärgerlich – das wurde deutlich, als Dr. Ueli Grunder Patienteninformationen mit dem Thema „beautiful teeth now“ kritisierte: „Sind wir alle blöd? Wenn Sie glauben dass das stimmt, was tun Sie dann hier bei diesem Symposium?“ Man müsse als Zahnarzt seriös bleiben und nicht Visionen vermitteln, die nur für sehr wenige realisierbar seien. Ästhetik verlange viele Schritte – nur dann könne das Ergebnis perfekt werden. In seinem Beitrag zur Rehabilitation mit Implantaten gab er viele Hinweise, die bei der Arbeit in der eigenen Praxis hilfreich sein können, u.a. erklärte er den richtigen Umgang mit Narbengewebe im Implantationsbereich und wie durch „Zusammenquetschen“ des Papillengewebes auch in kritischen Situationen manchmal ein gutes Ergebnis erreicht werden könne. Wenn kein Attachment zu den natürlichen Nachbarzähnen vorhanden sei, müsse man den Patienten ehrlich erklären, dass er nie mit einer schönen Papille wird rechnen dürfen. Generell sei ohne ausreichend stützenden Knochen keine zufrieden stellende Weichgewebe-Ästhetik zu erreichen. Er beschrieb die Unterschiede zwischen Standardvorgaben und den tatsächlichen Fällen in der Praxis („Der Abstand zwischen zwei Implantaten soll 5 mm betragen – aber wann haben wir solche Fälle? Das ist doch frustrierend.“) und gab Vorgehenstipps bei heiklen Situationen. Zur Sicherheit und zur Abstützung des Weichgewebes sei eine Augmentation empfehlenswert.
Tipp für die Praxis: Nicht von Therapietrends bedrängen lassen. „Derzeit reden alle von platform-switching – abgesehen davon dass dies keine neue Methode ist, braucht ein Erfolg auch eine Menge Erfahrung und Kenntnis rund um die Biologie.“ Das Verfahren biete interessantes Potential, verfüge aber noch nicht über ausreichende Studien; der Einsatz solle bei anspruchsvollen Fällen genau bedacht werden.

Verfahren nähern sich weltweit an
Es sei einfach schön zu erleben, meinte Dr. Tidu Mankoo (Großbritannien) mit Blick auf die Beiträge seiner Vorredner, wie sehr sich in den letzten Jahren über die Nationen hinweg die Vorgehensweisen annäherten – sie seien über den Erfolg definiert, das einige alle engagierten Behandler. Die Fortschritte bei den Erkenntnissen nicht zuletzt um die Implantation ließen heute Fehler früherer Therapien erkennen, die hilfreich für die Weiterentwicklung gewesen seien. Dazu lieferte er einige Beispiele und erklärte die Gründe für deren Scheitern sowie die notwendigen Schritte für eine – auch ästhetisch zufrieden stellende – Rehabilitation. Insbesondere die Biologie führe immer wieder zu Überraschung, man dürfe sich also nicht auf starre Protokolle verlassen, jeder Fall sei einmalig: „Bei manchen Menschen heilt alles schlechter – das ist eben so.“ In seiner Praxis würde die Transplantation von autologen Knochenblöcken nicht favorisiert, da hier eine zu große Unsicherheit hinsichtlich der variablen Wirkungseffekte bestehe, mit Volumenverlusten, Rezession und unbefriedigten Ergebnisse gerechnet werden müsse; er arbeite mit BioOss und resorbtionsfähiger Membran. Damit die Vernarbung später nicht so auffällig sei, vernähe er mit einem sehr feinen Fäden.
Tipp für die Praxis: Endodontische Maßnahmen immer unbedingt mit Blick auf die Zukunft überprüfen – aufwändige Maßnahmen, die auch das Gewebe beeinflussen, können bei einer später doch notwendig werdenden Implantation aufgrund des erhöhten Behandlungsaufwandes zu erheblicher Belastung auch für die Patienten führen: „Lieber öfter gleich ein Implantat und das richtig!“

Aus Fehlern lernen – mit Humor
Es hätte ein trockener Programmpunkt werden können, wurde aber zu einem Höhepunkt der Veranstaltung: Die Top-Referenten bekannten sich zu Fehlern. Dr. Mauro Fradeani, Dr. Domenico Massironi, Dr. Stefano Gracis, Prof. Nitzan Bichacho, Dr. Galip Gürel, Dr. Ueli Grunder und Dr. Tidu Mankoo präsentierten Missgeschicke und erklärten, woran sie gescheitert waren. Das war nicht nur außerordentlich lehrreich für die Kongress-Teilnehmer, was die fachlichen Schritte betraf, sondern auch hinsichtlich der Vielfalt, mit der eine Situation hätte gelöst werden können. Dies wurde zum Amüsement der Zuschauer deutlich, wenn der eine Referent seinen Fall und ein unerwünschtes Ergebnis darstellte und seine Kollegen befragte, wo der Fehler gelegen hätte. Nicht immer kamen die Top-Experten sogleich dahinter, getarnt wurde die Irritation durch humorige Einwürfe, und das mag letztlich bei aller Bewunderung für die Leistung der großen Vorbilder insgesamt dem einen oder anderen Gelegenheits-Ästhetiker doch eine kleine Genugtuung gewesen sein.