Welche Kosten übernimmt die Beihilfe bei Implantaten?

Implantate werden privat berechnet, d.h. ein Arzt oder Zahnarzt wird unter der Zugrundelegung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) in Anspruch genommen. Auf dieser Basis wird eine Rechnung für die Behandlung erstellt, die vom Patienten bezahlt werden muss. Der Patient ist zur Bezahlung der korrekten ärztlichen bzw. zahnärztlichen Rechnung nach erbrachter Leistung und Rechnungsstellung verpflichtet, unabhängig vom Erstattungsumfang und Erstattungszeitpunkt durch die Beihilfestellen! 

Beihilfe oder GOZ?

Privatversichert mit Eigenheiten

Da implantologische Leistungen Bestandteil der GOZ sind, sollte grundsätzlich Anspruch auf Erstattung durch die Beihilfestellen bestehen. Die Beihilfe als ausführende Krankenversicherung der Städte, des Landes und des Bundes bedient sich nach Weisung der regierenden Stellen jedoch einer ganz eigenen Interpretation der Gebührenordnungen, die auf größtmögliches Sparen abzielt: die Beihilferichtlinien.

Jeder, der die Erstattung über die Behörden in Anspruch genommen hat, weiß um die Eigenheiten dieses Systems, insbesondere der/s zuständigen Sachbearbeiter/in! Typischerweise werden erhöhte Steigerungssätze für besondere Schwierigkeiten von der Beihilfe aus politischen Gründen kategorisch abgelehnt, mit Pauschalkommentaren wie „Begründungen seien nicht patientenbezogen“ oder „… reichen beihilferechtlich nicht aus“. Die von Patienten verständlicherweise beim Behandler nachgeforderten zusätzlichen Begründungen sind daher leider genau so wenig erfolgversprechend. Sie nähren nur weitere Verdrossenheit von Patient und Arzt. Insbesondere die Erstattung implantologischer Leistungen wurde ja aus Spargründen in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt, haben sich aber mittlerweile zumindest planbar strukturiert (s.u.).

Gebührenordnung der Zahnärzte grösstenteils von 1987

Man muss bedenken, dass selbst die private Gebührenordnung nicht mehr zeitgemäss ist. Zahnärzte beklagen zurecht, dass die Vergütung für die meisten Leistung im Jahr 1987 vom Staat als angemessen bewertet wurden und seither nicht angepasst wurden.

Zahnärzte haben bei Nichterstattung durch die Versicherer daher so gut wie keinen Handlungsspielraum mehr, um finanzielle Zugeständnisse zu machen.

Mehr als 1000€ je Implantat plus der Zahnersatz

Pauschale Erstattung seit 2016

Die Länder haben unterschiedliche Erstattungskriterien, was die Gesamtbeurteilung erschwert. Klar bleibt, dass die Erstattung nicht nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sondern nach den Beihilfekriterien erfolgt. Kosten für eine über diese Einschränkungen hinausgehende implantologische Behandlung sind grundsätzlich vom Patienten zu tragen (evtl. Teilerstattung durch nachgeschaltete Privatversicherungen).

Allerdings scheinen sich die Behörden von der individuell-restriktiven Erstattung der vergangenen Jahre zu verabschieden: Seit Januar 2016 gilt z.B. in Nordrhein-Westfalen, dass bis zu 10 Implantate „pauschal mit bis 1.000 € je Implantat beihilfefähig“ sind. Auch wurde das Voranerkennungsverfahren, d. h. die Vorab-Überprüfung durch einen Amtsarzt vor eine Kostenzusage auf bestimmte Ausnahmeindikationen und den zahnlosen Kiefer begrenzt.
Die Regel, Implantatversorgungen nur in bestimmten Situationen (Einzelzahnimplantat, Freiendsituation, zahnloser Kiefer) zu bezuschussen, ist passé.

Die Anerkennung von 1000€ je Implantat beeutet aber nicht Kostenübername in der Höhe. Die liegt dann bei 60%.

In anderen Bundesländern mögen noch andere Erstattungsregeln gelten:

1. die Ausnahmeindikationen, bei der eine weitgehende Übernahme der Kosten vorgesehen ist (z.B. zahnloser, atrophischer Unterkiefer). Hier behält sich die Beihilfe eine Begutachtung vor.
2. Indikationen ausserhalb dieser Ausnahmeregelung. Hier gibt es einen implantatbezogen Zuschuss plus Übernahme des aufgesetzten Zahnersatzes.

Mehr zu den Beihilfe-Richtlinen für Zahnimplantate

Zahnersatz auf Implantaten: Kosten zusätzlich beihilfefähig

Die Fürsorgestelle erkennt bis zu 1000€ je Zahnimplantat an (übernimmt davon  meist 60%), allerdings wird der auf den Implantaten gefertigte Zahnersatz nach den Beihilferichtlinien ebenfalls erstattet.

Das bedeutet, dass für eine Implantakrone mit Aufbau (Abutment) zumindest die Kosten für die Krone erstattungsfähig ist. Die teuren Aufbauteile sind schon mit der Implantatpauschale abgegolten.

Nach grober Berechnung dürften dann von den 1200€ Gesamtkosten für eine Einzelzahn-Implantatkrone vielleicht etwa 600€ beihilfefähig sein, d.h. eine Erstattung (60%) von ca. 360€ zusätzlich.

Also von den Gesamtkosten für ein Einzelzahnimplantat mit Krone in Höhe von ca. 2400€ würde von von der Beihilfe unter 1000€ übernommen. Da ist eine weitere Absicherung vonnöten.

Ausnahmeindikationen: höhere Erstattung?

Die Fürsorgestelle hat sogenannte Ausnahmeindikatinonen aufgelistet, bei denen durch eine amtsärztliche Untersuchung ein besonderer Status der Notwendigkeit für Implantate festgestellt werden kann.:

1. Größere Kiefer- und Gesichtsdefekte
2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie,
3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
4.  nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken) oder
5. zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat)

Nach welchen Kriterien dann eine bessere Vergütung erfolgen würde, wird zwar nicht erläutert, sie dürfte aber besser sein, als die spärliche Pauschale.