Dass der Anspruch eines gesetzlich versicherten Patienten auf eine (anteilige) Kostenerstattung für Zahnersatz die Prüfung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse vor Behandlungsbeginn voraussetzt, wird durch ein aktuelles Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen bekräftigt.
Das Gericht bestätigte in seiner Entscheidung vom 25. November 2014 (Az. L 4 KR 535/11) die schon durch das Bundessozialgericht (30. Juni 2009, Az. B 1 KR 19/08 R) getroffene Feststellung, dass der Anspruch des Patienten ohne vorherige Zusage einer Kostenerstattung erlischt.
In der Regel werden von den Kassen Kosten für ärztliche Sach- und Dienstleistungen erstattet. Dieses Sachleistungsprinzip bietet dem Versicherten Leistungen an, die wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sind. Gesetzlich Versicherte können aber auch seit dem 1. Januar 2004 eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen, die sie in den Status von Privatpatienten erhebt. Diese erhalten von ihrem Arzt eine Rechnung nach den entsprechenden gültigen amtlichen Gebührenordnungen, die er direkt an seinen Behandler begleichen muss. Der erstattungsfähige Anteil wird durch die Kasse des Patienten übernommen. Es handelt sich bei dem erstattungsfähigen Betrag um die Summe, die bei Leistungserbringung nach GKV gezahlt worden wäre, abzüglich einer je nach Krankenkasse unterschiedlichen Pauschale von bis zu 5% für den Verwaltungsaufwand. In diesem speziellen Fall beantragte ein gesetzlich Versicherter mit Kostenerstattung im November 2009 bei seiner Krankenkasse schriftlich die Erstattung einer zahnärztlichen Liquidation in Höhe von 7.400,00 Euro für Zahnersatz und Implantate. Der Antrag des Patienten wurde jedoch mit der Begründung abgelehnt, dass der Patient es versäumt habe, vor Durchführung der Maßnahme den Heil- und Kostenplan zur Prüfung einzureichen. Der Patient erhob gegen den ablehnenden Bescheid seiner Krankenkasse Klage bei dem Sozialgericht und trug vor, dass seine behandelnde Zahnärztin ihm ein Schreiben übergeben habe, in dem sie ihn auf die Möglichkeit zur Beantragung eines Festkostenzuschusses hingewiesen hätte. Gegen die Abweisung seiner Klage durch das Sozialgericht legte der Patient Berufung vor dem LSG Niedersachsen-Bremen ein.
Der Kläger wies auf die Pflichtverletzung seiner Zahnärztin hin, die erstens nicht mit der Behandlung hätte beginnen dürfen, bevor der Heil- und Kostenplan geprüft worden sei und ihn zweitens auf die Möglichkeit des Verlustes des Festzuschusses hätte hinweisen müssen. Für das Versäumnis der Zahnärztin müsse seiner Meinung nach nun die Krankenkasse aufkommen.
Das LSG folgte dieser Argumentation unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht. Es wies darauf hin, dass sich aus § 87 Abs. 1a SGB V ergebe, dass die Bewilligung des Festzuschusses bei Patienten mit Kostenerstattung stets vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe. Weil der Patient den Heil- und Kostenplan nicht vorab bei seiner Krankenkasse eingereicht hatte, scheidet daher ein Kostenerstattungsanspruch aus.
Eine Pflichtverletzung der Zahnärztin, dass diese ihn vor Behandlungsbeginn nicht über die Abrechnungsmodalitäten aufgeklärt habe, lag nach Auffassung des LSG nicht vor. Das Gericht verwies in seinem Urteil darauf, dass die Zahnärztin vor Behandlungsbeginn auf das Erfordernis der Prüfung durch die Krankenkasse in einem Begleitschreiben zum Heil- und Kostenplan hingewiesen hatte. Dem Patienten obliegt es, dem Hinweis zu folgen. Folgt er diesem nicht, so ist er selber für seine Handlung verantwortlich und kann weder gegenüber seiner Krankenkasse Kosten geltend machen, noch seinen Behandler für sein Versäumnis in Verantwortung ziehen.
Quelle:
www.adp-medien.de/index.php?id=8&tx_ttnews%5Btt_news