Keine Erstattung der PKV durch die private KV

[Duck1234]

Thema

[Duck1234]

Hallo liebes Forum,

ich bitte um Infos, wie die private Krankenversicherung doch noch ein Implantat bezahlen muss.

Es wurde mit der Begründung abgelehnt, da nach telefonischer Rücksprache mit dem Vertragsarzt der Krankenversicherung es „medizinisch nicht notwendig“ ist. Die Nachbarzähne 24, 25 und 27 sind überkronungsbedürftig (in Zukunft) und deshalb besteht keine Indikation für ein Implantat in regio 26. Maximal Anspruch auf eine Brücke.

Die Zahnärztin gab auf dem Fragebogen als Begründung „Vermehrung der Stützpfeiler“ an, was als nicht ausreichend bzw. als ablehnungsbedürftig bewertet wird.

Gerade als freie Dozentin ist aus meiner Sicht ein einwandfreies Gebiss unbedingt notwendig.

Kann mir bitte jemand weiterhelfen, ob es weitere Begründungen für ein Implantat gibt bzw. was die Zahnärztin noch weiter schreiben kann, um zur Erstattung des Implantats zu kommen.
Gibt es einschlägige Rechtssprechung, mit der man die Krankenversicherung zur Leistung zwingen kann?

Vielen herzlichen Dank für die Hilfe

Duck1234

[zahedi]

hallo,
3 möglichkeiten:
a) akzeptieren und die vergütungfür die brückenversorgung auf die implantatversorgung anrechnen. wenig aufwand aber im grunde schlecht.
b) ihre behandlerin die begründung ändern lassen, z.b. pfeilerzahn als brückenpfeiler langfristig riskant. hilft, läuft aber an der sache vorbei.
c) klagen, da die versorgungen brücke und implantat medizinisch nicht gleichwertig sind und sich die pkv laut bgh-urteil in die behandlung nicht in dieser form einmischen darf. hierdurch helfen sie auch anderen patienten.
gruß
b. zahedi

[dr.kaizwanzig]

Guten Tag,
bin der gleichen Meinung wie der Kollege Zahedi. Leistungsfestellungsklage einreichen. Kostet nicht viel und ist meist sehr effektiv.
Mit besten Grüßen aus Bielefeld
Dr. Kai Zwanzig
Spezialist Implantologie

[Duck1234]

Hallo,

vielen Dank für Ihre Antworten. Ich war heute noch zusätzlich beim Kieferchirurgen und habe die Ablehnung abgegeben.
Morgen bekomme ich Bescheid, wie er die Sache sieht.

Ich verstehe nur die Aussage von Herrn Dr. Zahedi nicht, wenn es doch mit der umgeschriebenen Begründung geht, wieso sollen wir dann noch klagen?

Ist die umgeschriebene Begründung doch nicht wasserdicht, dass man eine medizinische Notwendigkeit daraus ableiten kann?

Mit der Feststellungsklage gehen wir ein finanzielles Risiko ein, das ich derzeit nicht abschätzen kann. Abgesehen von der Zeit, die so eine Klage dauert. Heuer bekommen wir dann kein Implantat mehr bekommen.

Vielleicht könnten Sie mir bitte nochmals kurz antworten.

Vielen herzlichen Dank

Mit freundlichen Grüßen

Duck1234

[bicolor]

Hallo, die Empfehlungen der Zahnärzte hier in Ehren – aber hat schon mal jemand seine PKV ‚verklagt‘? Dann steht man doch gleich auf der ’schwarzen Liste‘.Was heisst ‚lt.BGH-Urteil darf die PKV nicht in die Behandlung eingreifen?‘ Das tun die doch ständig, indem immer mehr Leistungen gestrichen bzw. gekürzt werden.Man geht sogar so weit, Empfehlungen für einen ‚günstigeren’Zahnarzt abzugeben! Nach der neuen GOZ ist das ganze Abrechnungsverfahren noch restriktiver geworden als es bisher schon war. Ich nenne nur die Pos. 905!! Eine reine ‚Auslegungsposition‘!Auf meinen Hinweis nach Streichung wurde mir von der PKV mitgeteilt, es gäbe zwar viele unterschiedliche Urteile, aber noch kein BGH-Urteil! d.h. ich muss bis zum BHG gehen, um meine Ansprüche durchzusetzen??

[dr.kaizwanzig]

Guten Tag,
die Versicherungen versuchen momentan ganz laut mit den Säbeln zu rasseln. Davon darf man sich nicht beeindrucken lassen, denn auch eine Versicherung muss sich an Gesetze halten. Die meisten Versicherungen knicken bei einer Leistungsfeststellungsklage ganz schnell ein, da sie wissen, dass sie kein Recht haben. Wenn sie einen findigen ZA haben, der auch noch ein bißchen Druck macht, dann gehen manche Dinge auf einmal ganz schnell. Nicht immer alles gefallen lassen, nur weil man meint, man hätte eh keine Chance!
Viel Erfolg und die besten Grüße aus Bielefeld
Dr. Kai Zwanzig

[Autor]

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