Für die Kostenbeteiligung der gesetzlichen Krankenversicherungen bei einer Vollprothese des Oberkiefers und/oder des Unterkiefers gelten die 2005 eingeführten "befundorientierten Festzuschüsse". Die sagen aus, dass bei Zahnlosigkeit des Unter- oder Oberkiefers jeweils ein gesetzlich festgelegter Zuschuss in Abhängigkeit einer vordefinierten "Regelleistung" bei Zahnlosigkeit gewährt werden muss, und zwar unabhängig davon, ob eine einfache Vollprothese oder ein teurer implantatgetragener Zahnersatz angefertigt wird. Für den Eigenanteil des Patienten bedeutet das immer: Kosten für den Zahnersatz insgesamt abzüglich des Festzuschusses der Krankenkasse. Eine prozentuelle Beteiligung an den Kosten, wie es früher üblich war, gibt es seit 2005 nicht mehr, aber dennoch werden Kassenanteile in folgenden Fällen nach oben angepasst:
- Nach jährlichen und im Bonusheft dokumentierten Zahnarztuntersuchungen über 5 Jahre gibt es eine 20% höhere Bezuschussung; nach 10 Jahren sind es sogar 30%
- Bei niedrigem Einkommen (oder Sozialhilfe), den sogenannten Härtefällen zahlt die Kasse den doppelten Festzuschuss.
Für den Erhalt des Festszuschussses muss vorab ein Heil- und Kostenplan (HKP) bei der Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, DAK, TK, BEK etc.) eingereicht und von dieser genehmigt werden.
Festzuschuss bei Zahnlosigkeit im Ober- und/oder Unterkiefer
Aus der Regelleistung "Vollprothese" bei Zahnlosigkeit ergibt sich auch der Festzuschuss für die prothetische Versorgung des zahnlosen Kiefers, diese werden getrennt bezuschusst. Dazu käme noch in Ausnahmefällen der Zuschuss für eine Metallbasis, die aber keine Funktions- oder Komfortverbesserung darstellt, sondern bei Bruchgefahr (Pressen, Knirschen vor allem bei noch vorhandener Zähnen im Gegenkiefer) indiziert ist.
Interssanterweise liegt der Zuschuss für einen zahnlosen Unterkiefer höher. Das liegt mit dem oftmals höheren Aufwand zusammen, einen Vollprothese im Unterkiefer in gute Funktion zu bringen.
Wenn eine Funktionabformung des Kiefers erfolgt ist, dann dürfen Anpassungsmassnahmen (Unterfütterung) bis 6 Monate nach Fertigstellung nicht mehr Zulasten der Krankenkasse erfolgen. Anders ist das bei einer Immediatprothese (s.u.) bei der die Prothese gleichzeitig mit dem Zähneziehen erfolgt.
Stand 1/2017.
Festzuschuss-Nr. 4.2 zahnloser Oberkiefer
Für eine Vollprothese Oberkiefer oder alternativ: implantatgetragener Zahnersatz bei Zahnlosigkeit
| ohne Bonus | Bonus 20% | Bonus 30% | doppelter Festzuschuss |
|---|---|---|---|
| 313,51€ | 376,21€ | 407,56€ | 627,02€ |
Festzuschuss-Nr. 4.4 zahnloser Unterkiefer
Für eine Unterkiefervollprothese oder alternativ: Zahnersatz auf Implantaten bei Zahnlosigkeit
| ohne Bonus | Bonus 20% | Bonus 30% | doppelter Festzuschuss |
|---|---|---|---|
| 334,84€ | 401,81€ | 435,29€ | 669,68€ |
Festzuschuss-Nr. 4.5 Notwendigkeit einer Metallbasis, je Kiefer
Kann auch bei Implantatversorgungen angesetzt werden.
| ohne Bonus | Bonus 20% | Bonus 30% | doppelter Festzuschuss |
|---|---|---|---|
| 83,18€ | 99,82€ | 108,13€ | 166,36€ |
Festzuschuss-Nr. 4.9 Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung
Dieser Festzuschuss kann bei "Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen (Notwendigkeit einer Stützstiftregistrierung)", zusätzlich als Zuschlag zur Gesamtversorgung angesetzt werden
| ohne Bonus | Bonus 20% | Bonus 30% | doppelter Festzuschuss |
|---|---|---|---|
59,32€ | 71,18€ | 77,12€ | 118,64€ |
Festzuschuss für eine Übergangs-Vollprothese (als Interimsersatz)
Wenn noch Zähne vorhanden sind, diese aber alle gezogen werden müssen, dann wird meist eine provisorische Vollprothese für den Übergang (Interimsprothese, Interimsersatz) gefertigt, da sich nach Zahnextraktionen der Kiefer sehr stark verändert und genaue Massnahmen zur Vermessung bei der Fertigung kaum möglich sind.
Hierfür gibt es ebenfalls einen Festzuschuss:
Festzuschuss-Nr.5.4 - Interimsprothese
Zahnloser Ober- oder Unterkiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer.
Auch bei implantatgestützten Interimsprothesen ansetzbar.
| ohne Bonus | Bonus 20% | Bonus 30% | doppelter Festzuschuss |
|---|---|---|---|
| 275,46€ | 330,59€ | 358,14€ | 550,98€ |
Die Festzuschüsse mögen im Härtefall die Kosten für die Fertigung einer Vollprothese weites gehend abdecken. Was die Kosten für implantatgetragenen Zahnersatz bei Zahnlosigkeit angeht, ist der Festzuschuss nicht mal annähernd ausreichend.
Kosten einer Vollprothese
Kassenzuschuss bei einer Zahnlücke (Brücke/Implantat)
Härtefallregelung beim Zahnersatz
Kostenübernahme von Implantaten bei Ausnahmeindikationen
Was zahlen die Krankenkassen für Zahnersatz?
Literatur:
Anpassung der Beträge nach § 57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Absatz 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zum 1. Januar 2017
