Was zahlt die Krankenkasse als Festzuschuss bei einer Zahnlücke (Brücke/Implantat)?

Für die Kostenbeteiligung der gesetzlichen Krankenversicherungen für Zahnersatz bei einer Lücke gilt das 2005 eingeführte System der sogenannten befundorientierten Festzuschüsse. Das bedeutet, dass bei einer bestimmten Zahnersatz-Konstellation ein festgelegter Zuschuss gewährt wird, und zwar unabhängig vom tatsächlich gefertigten Zahnersatz: Zahnbrücke, Implantat oder herausnehmbarer Zahnersatz. Dafür wurde für jede Zahn(verlust)situation eine sogenannte Regelversorgung definiert. Bei einem fehlenden Zahn in einer geschlossenen Zahnreihe ("Zahnlücke") ist die Regelleistung eine Brücke mit dem entsprechenden Festzuschuss. Eine prozentuelle Beteiligung, wie es früher üblich war, gibt es zwar nicht mehr, aber es kann dennoch Unterschiede im Kassenanteil geben:

  • Nach jährlichen und im Bonusheft dokumentierten Zahnarztuntersuchungen über 5 Jahre gibt es eine 20% höhere Bezuschussung; nach 10 Jahren sind es sogar 30%
  • Bei sogenannten Härtefällen (Niedrigeinkommen, Sozialhilfe) gibt es den doppelten Festzuschuss.

Für den Eigenanteil des Patienten bedeutet das immer: Kosten für den Zahnersatz in diesem Fall insgesamt (Kosten für eine Zahnbrücke )abzüglich dem Festzuschuss der Krankenkasse=Zuzahlung des Patienten. Der Heil- und Kostenplan (HKP) muss für die Sicherung des Festzuschusses vor Behandlungsbeginnn von der Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, DAK, TK, BEK etc.) genehmigt werden.

Kassenzuschuss wenn ein Zahn fehlt (Brücke oder Implantat). Stand 1/2017.

Für den Festzuschuss bei einem fehlenden Zahn (Zahnlücke) wird die Position 2.1 zugrunde gelegt. Dann kommt es bei der Bemessung des Festzuschusses darauf an, ob die für den Zuschuss theoretisch anzusetzende Zahnbrücke im sogenannten sichtbaren Bereich liegt, der laut Gesetz im Oberkiefer von Zahn 5 bis 5, im Unterkiefer von Zahn 4 bis Zahn 4 (von der Mitte gezählt) liegen soll: die sogenannten "Verblendgrenzen". Dann würde pro Zahn, der in diesen Bereich fällt, ein Festzuschuss für einen lippenseitigen keramischen Überzug ("vestibuläre Verblendung") zusätzlich gewährt (auch bei einem Implantat).

Festzuschuss-Nr. 2.1 zahnbegrenzte Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
336,50€ 403,80€ 437,45€ 673,00€


Festzuschuss-Nr. 2.7 Verblendung, je Zahn/Brückenglied

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
5133€ 61,60€ 66,73€ 102,66€

 

Der Gesamtzuschuss bei einer Zahnlücke liegt damit je nach Lage und Bonus zwischen 319,77€ und 639,54€, im Härtefall bis zu 735,02€.

Der Festzuschuss bei einer Zahnlücke ist auch die Summe, die für Einzelzahnimplantat zum tragen käme und bei den Gesamtkosten für eine Implantatversorgung in Abzug gebracht werden könnte..

Merke: Wenn tatsächlich eine Brücke gefertigt wird, dann muss sich nur bei metallischen Kronen/Brückengliedern bzw. lippenseitigen Verblendungen das zahnärztliche Honorar an den niedrigeren Kassenvergütungen orientieren(="Kassenleistung"). Vollverblendungen und vollkeramische Brücken werden als Privatleistung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet, der Festzuschuss gilt aber immer.

Kassenzuschuss wenn 2 oder 3 (4) Zähne nebeneinander fehlen

Für den Festzuschuss bei einer grösseren Brückenspanne bei der 2 Zähne nebeneinander fehlen (2 Pfeilerzähne, die 2 oder 3 Brückenglieder tragen) wird die Position 2.2. oder 2.3. zugrunde gelegt. Auch bei grösseren Brücken kommen noch Zuschüsse für lippenseitige Verblendungen im Bereich der Verblendgrenzen nach der Position 2,7je Zahn (s.o.).

Wenn 4 Zähne nebeneinander fehlen, ist die Lücke zu groß, als dass eine feste Brücke als Regelleistung, akzeptabel wäre. Hier käme der Festzuschuss für einen herausnehmbaren Zahnersatz zum Tragen. Ausnahme: die mittleren 4 Frontzähne fehlen, Position 2.4.

Festzuschuss-Nr. 2.2 zahnbegrenzte Zahnlücke bei 2 fehlenden Zähnen

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
385,05€ 462,06€ 500,27€ 770,10€

 

Festzuschuss-Nr. 2.3 bei drei nebeneinander fehlenden Frontzähnen

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
433,88€ 520,66€ 564,04€ 867,76€

 

Festzuschuss-Nr. 2.4 bei 4 nebeneinander fehlenden Frontzähnen

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
477,25€ 572,70€ 620,43€ 954,50€


Dazu käme gegebenenfalls noch der Festzuschuss-Nr. 2.7 für die Verblendung innerhalb der Verblendgrenzen, je Zahn/Brückenglied (s.o.).

Festzuschuss bei 2 Zahnlücken nebeneinander

Bei 2 Zahnlücken nebeneinander gelten bestimmte Bedingungen, die Brücke als Regelleistung und damit als Festzuschuss. Bei einer der Lücke darf nur ein Zahn fehlen. Dann kommt der Festzuschuss 2.5 zusätzlich zu den Festzuschüssen nach 2.1 bis 2.3 (je nach Grösse der anderen Lücke) zuzüglich Verblendzuschüssen zum Einsatz.

Festzuschuss-Nr. 2.5 bei drei nebeneinander fehlenden Frontzähnen, zusätzlich zu 2.2 bis 2.3

ohne Bonus Bonus 20% Bonus 30% doppelter Festzuschuss
187,67€ 225,20€ 243,97€ 375,34€

 

Dazu noch der Festzuschuss-Nr. 2.7 für die Verblendung innerhalb der Verblendgrenzen, je Zahn/Brückenglied (s.o.).

Ein Anspruch auf diese Festzuschüsse besteht auch, wenn die Lücken durch Implantate geschlossen werden.

Festzuschuss bei Anhängerbrücke/Freiendbrücke

Normalerweise wird ein fehlender Zahn durch eine Brücke mit sogenannten endständigen Pfeilern ersetzt: den Zähnen rechts und links der Lücke. In Ausnahmefällen können auch 2 nebeneinander stehende Zähne durch Überkronung mit einander verblockt werden und das Brückenglied im Verbund angehängt werden: die Anhängerbrücke oder Freiendbrücke. Voraussetzung hierfür ist eine geringe Belastung auf dem Brückenglied (Biegelast), wie sie nur bei Frontzähnen und kleinen Backenzähnen zu erwarten ist. Die Festzuschüsse hierfür entsprechen denen der kleinen Lücke. Wenn die hinteren Backenzähne fehlen entsteht eine Freiendsituation, die nicht durch eine festsitzende Brücke gelöst werden kann (s.u.).

Andere Lücken:viele Zähne fehlen

3 Lücken nebeneinander (K-B-K-B-K-B-K), K=Krone auf Zahn, B=Brückenglied/fehlender Zahn) sind als Kassenleistung und damit in der Festzuschussregelung nicht vorgesehen. Auch sind grössere Brücken für mehr als 4 fehlende Zähne kassenrechtlich keine Regelleistung und müssen evtl. komplett privat mit dem Behandler vereinbart werden. In solchen Lückensituationen ist der herausnehmbare Zahnersatz als Kassenleistung und damit bei der Bezuschussung vorgesehen. Unabhängig davon, gibt es aber für jeden überkronungsbedürftigen Zahn den Kronen-Festzuschuss.

Merke: 2 getrennte Brücken in einem Kiefer, z. B. im Backenzahnbereich auf beiden Seiten, mit bis zu 3 fehlenden Zähnen, sind dagegen Regelleistung und werden je Brücke bezuschusst (s.o.)!

Freiendsituation

Wenn die hinteren Zähne in einer Zahnreihe fehlen, kann keine Abstützung mehr durch eine Brücke erfolgen, da nach hinten hin ja ein Pfeilerzahn fehlt. Hier ist der herausnehmbare Zahnersatz die Regelleistung. Beim Freiende sind Implantate die einzige festsitzende Alternative.

Weitere Informationen zur Kostenbeteiligung der Kasse bei Zahnersatz und Implantaten, insbesondere:

Kassenzuschuss bei einem Stiftaufbau
Kassenzuschuss bei einer Krone
Kassenzuschuss bei einer Vollprothese
Härtefallregelung beim Zahnersatz
Kostenübernahme von Implantaten bei Ausnahmeindikationen


Richtlinientext zum Festzuschuss-System für Brückenversorgungen als Regelleistung

2. Zahnbegrenzte Lücken von höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener Zahnreihe unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt (Lückensituation I)

Ein fehlender Zahn 7 löst eine Freiendsituation aus. Dies gilt nicht, wenn Zahn 8 vorhanden ist und dieser als möglicher Brückenanker verwendbar ist. Soweit Zahn 7 einseitig oder beidseitig fehlt und hierfür keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, liegt keine Freiendsituation vor. Auch nicht versorgungsbedürftige Freiendsituationen werden für die Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne je Kiefer berücksichtigt. Ein fehlender Weisheitszahn ist nicht mitzuzählen.

Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden von Nr. 2 sind Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Das Gleiche gilt bei einer Versorgung mit Freiendbrücken für den Pfeilerzahn, der an den lückenangrenzenden Pfeilerzahn angrenzt.

2.1 Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke

Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 2.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 ansetzbar.

2.2 Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke

Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 2.2 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 ansetzbar.

2.3 Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer.

2.4 Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer.

2.5 An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn.

2.6 Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke.

2.7 Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für einen ersetzten Zahn, auch für einen der Lücke angrenzenden Brückenanker im Verblendbereich.

 

Literatur:
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) 2012; Kassenzahnärztliche Gebührenordnung (BEMA),
Aktuelle Richtlinien Fetzuschüsse
Preislisten verschiedener Dentallabore: Bartels u. Ursprung, Dentallabor Kappert in Essen, WeJo Düsseldorf, Zahnersatz Müller (Import) Ratingen.
Abrechnungsinformationen der Fa. DAISY

Letzte Aktualisierung am Donnerstag, 16. Februar 2017



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    Zahnärzte im Jahr 2015 alleine in Deutschland etwa 1.000.000 Implantate eingesetzt haben?  Damit hat sich die Zahl der Zahnimplantate/Jahr in Deutschland in den letzten 15 Jahren mehr als verdreifacht. Der "Bedarf" an Implantaten in Deutschland scheint sich  auf diesem Niveau zu stabilisieren.