Regelleistung, gleichartiger und andersartiger Zahnersatz

Um einen Kassenzuschuss auch für hochwertige, teure Implantate zu ermöglichen und dabei nicht ungerecht gegenüber preiswerten Zahnersatzformen zu werden, wurden 2005 die Festzuschüsse ins Leben gerufen. Sie basieren auf einem Standardzahnersatz, der sogenannten Regelleistung, die die Höhe des Festzuschusses bestimmt. Die nun bezuschussbaren Zahnersatzformen mussten aber noch genauer unterteilt werden:

1. Die Regelleistung

Die einfachste Versorgungsform, die als Grundlage für die Berechnung des Festzuschusses dient.

2. Die gleichartige Versorgung

Man könnte sagen, die Regelleistung in schön bzw. hochwertig.

3. Die andersartige Versorgung

Für andere Konzepte als die Regelleistung, z.B. Implantate statt herausnehmbarer Zahnersatz.

4. Nicht zuschussfähiger Zahnersatz

Wissenschaftlich nicht abgesichert oder prognostisch ungünstig: kein Geld von der Kasse.

Wenn Zähne fehlen, gibt es dafür eine Zahnersatz-Regelversorgung

Basis hierfür bietet die Zuordnung von Kiefersituationen (Befunden) zu sogenannten Regelversorgungen.
Die Art der Regelleistung richtet sich danach, wie viele Zähne an welchen Stellen fehlen. Für jede Kiefersituation (Befund) wurde vom Gesetzgeber deswegen eine einfache, ausreichende und zweckmäßige Zahnersatzlösung festgelegt. Für einen fehlenden Zahn (kleine Lücke) z.B eine einfache Zahnbrücke.

Kleine Lücke: Brücke

 

Nicht jede Zahnlücke kann aber mit einer festen Zahnbrücke sicher und dauerhaft verschlossen werden. Sie kann zu breit sein (mehr als 3 Zähne fehlen) oder die Lücke kann am Ende einer Zahnreihe stehen (keine Abstützung nach hinten). Dann ist ein herausnehmbarer Zahnersatz (Prothese) die Regelleistung.

Freiend-Lücke: herausnehmbarer Zahnersatz

 

Wenn gar keine Zähne mehr da sind, dann ist die Vollprothese die Regelleistung. Diese bestimmt die Höhe des Fetszuschusses, auch wenn Implantat-Zahnersatz gefertigt wird.

Regelleistung Vollprothese bei Zahnlosigkeit

Die Regelleistung bestimmt die Höhe des Festzuschusses

Früher wurde Zahnersatz prozentual (50%-65%, je nach Bonusheft) bezuschusst. Nun gibt es für jede Regelleistung eine mittlere Kostenrechnung, aus der sich der sogenannte Festzuschuss auf der Basis einer 50%-Beteiligung der Kasse errechnet. Wenn also früher die Krankenkasse bei teurem Zahnersatz auch tiefer in die Tasche greifen musste, braucht sie heute nur noch Ihren Anteil an einer Billigversorgung zahlen.
Für Patienten gibt es auch im Festzuschuss-System mehr Geld: 20-30% bei gut geführtem Bonusheft.

Gerecht aber teurer für den Patienten

Das neue System wird zwar generell als gerecht angesehen, da teurere Versorgungen nunmehr nicht mehr besser aus dem Sozialsystem bezuschusst werden als einfache Lösungen. Da die Versorgungsqualität beim Zahnersatz in Deutschland aber weiterhin hoch ist, haben sich die Eigenanteilskosten für Patienten durch das neue System eher erhöht.

Gleichartige Versorgung: das Gleiche in schön

Neben der Regelversorgung kann der Versicherte Zahnersatzleistungen wählen, die der Regelversorgung vergleichbar, aber hochwertiger sind. Typisches Beispiel ist die Vollkeramikkrone anstatt einer Metallkrone im Backenzahnbereich. Auch die Teleskopkrone als Anker für herausnehmbaren Zahnersatz fällt in diese Rubrik, wenn als Regelleistung eine einfache Krone mit einer Zahnklammer vorgesehen wäre. Der Festzuschuss bleibt gleich hoch (oder niedrig ;-)).

Andersartiger Zahnersatz: gleicher Zuschuss, andere Erstattung

Implantate haben kein echtes Äquivalent. Sie sind daher (meist) andersartiger Zahnersatz. Das beste Beispiel hierfür ist die Regelversorgung Vollprothese bei Zahnlosigkeit. Der Patient wählt jedoch eine Implantatversorgung als dann "andersartige" Leistung. Von der Krankenkasse erhält der Patient den Festzuschuss für eine Vollprothese.

Gesamtrechnung an den Patienten - Kasse zahlt Festzuschuss dann an den Patienten

Anders als bei der Regelversorgung, bei der der Zahnarzt den Festzuschuss direkt mit der Krankenkasse abrechnet und dem Patienten eine Rechnung für einen eventuellen Restbetrag (Eigenanteil) schreibt, erfolgt bei andersartigen Versorgungen die Abrechnung vollständig zwischen Zahnarzt und Patient. Die Gesamtrechnung muss vom Patienten nach Abschluss der Behandlung mit dem genehmigten Heil- und Kostenplan (HKP) bei der Kasse eingereicht werden. Der gewährte Festzuschuss wird dann von der Krankenkasse direkt an den Patienten überwiesen.

Nicht bezuschussbarer Zahnersatz

Wenn es für den gewünschte Zahnersatz keine Aussicht auf dauerhaften Erfolg gibt, darf es auch kein Geld von der Kasse geben. Beispiel ist eine feste Brücke, wenn nur noch ein paar Zähne da sind, oder eine Freiendbrücke zum Ersatz fehlender Backenzähne. Sie müssten die Behandlung komplett selber zahlen. Vorausgesetzt, Sie finden einen Zahnarzt, der solch riskante Behandlungen durchführt,. Er könnte im Schadensfall nämlich trotzdem verklagt werden. Zahnärzte im Ausland sehen da weniger Probleme.

Heil- und Kostenplan weist Regelleistung aus

Der Zahnersatz muss über den sogenannten Heil- und Kostenplan (HKP) bei der Krankenkasse zur Genehmigung eingereicht werden- Damit erfolgt auch Festlegung des Zuschusses, der sich nach der Regelversorgung richtet. Im HKP muss die Regelversorgung in der ersten Zeile oberhalb (Oberkiefer) bzw. unterhalb (Unterkiefer) des Zahnbefundes ausgewiesen werden. In der darüber-/darunterliegenden Zeile kann dann die geplante (gleichartige, andersartige) eingetragen werden.

implantate.com-Fazit

Die Bezuschussung des Zahnersatzes über die Regelleistung ist eine faire Lösung, und ermöglicht eine Beteiligung der Kassen auch bei Zahnimplantaten.

 

Literatur:

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (V)
Befundorientierte Festzuschüsse in der Zahnersatzversorgung, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) 2017

Letzte Aktualisierung am Freitag, 04. Mai 2018