Periimplantitis - gefährliche Implantatentzündung

Die Periimplantitis stellt die schwerste Erkrankung bzw. Komplikation bei Implantaten dar. Wenn sie sich direkt nach der Implantation entwickelt (Frühinfekt) findet eine Einheilung (Osseointegration) oftmals gar nicht statt und das Implantat geht verloren (Frühkomplikation). Eine Implantatentzündung, die sich im Lauf der Zeit entwickelt, bleibt oft unentdeckt, da sie kaum oder geringe Beschwerden macht. Blutungen bei der Implantatpflege kann ein erstes Symptom sein, dass etwas nicht stimmt. Schmerzen sind sehr selten. Bei fortgeschrittener Entzündung ist das Zahnfleisch düster-rot, blutet mitunter spontan und Eiter kann sich entleeren.

Was ist eine Periimplantitis?

Der Begriff Periimplantitis beschreibt eine Entzündung des Gewebes um ein Implantat herum ("periimplantär"). Wenn die Entzündung allerdings rein auf das Zahnfleisch begrenzt ist (Mucositis, Gingivitis), stellt sie nicht unbedingt ein Risiko für den Implantaterhalt dar, so dass erst beim Auftreten von Knochenabbau eine bedeutsame Problematik entsteht. Dann wäre die Bezeichnung periimplantäre Ostitis (=Knochenentzündung) präziser, allerdings hat sich der Begriff Periimplantitis für eine gefährliche Implantatentzündung fest eingebürgert. Eine Zahnfleischentzündung ohne jedwede Knochenbeteiligung wäre demnach korrekt als (periimplantäre) Gingivitis oder Mucositis benannt.

Periimplantitis, Gingivitis Periimplantitis um Locator

Periimplantitis bei einer
Stegversorgung

Periimplantitis um einen Locator
mit Gingivawucherung


Ursachen der Periimplantitis

Grundsätzlich muss, wie bei der Parodontitis, eine Grundkonstellation an einem Implantat vorliegen:

  • Anheftung von schädigenden Bakterien an die Implantatoberfläche
  • Entzündungsreaktion des Gewebes

Bakterieller Infekt

Die Mundhöhle ist ein Tummelplatz für Bakterien. Die meisten Bakterien unserer Mundflora sind harmlos bzw. nützlich, und nur wenige Arten sind in der Lage spezielle Erkrankungen wie Karies, Parodontitis oder Periimplantitis auszulösen. Als besonders gefährlich konnten folgende Bakterienstämme identifiziert werden, die schon als Bösewichter bei der vergleichbaren Parodontitis bekannt sind:

  • Aggregatibacter actinomycetemcomitans
  • Bacteroides forsythus
  • Porphyromonas gingivalis
  • Prevotella intermedia
  • Treponema denticola

Entzündungsreaktion des Körpers

Das Immunsystem unseres Körpers ist dafür da, Angriffe durch Viren und Bakterien zu stoppen. Die Mittel dazu sind über Jahrmillionen der Evolution ausgeklügelt. Wenn Sie fehlen (Immunschwäche) gibt es ein Problem. Bei der Periimplantitis ist aber genau das Gegenteil viel häufiger: das Immunsystem schießt über das Ziel hinaus. Als Folge dessen werden nicht nur die Bakterien abgetötet, sondern gleich auch die eigenen Gewebe in der Nähe mit zerstört. Dies geschieht über die Aktivierung spezifischer Abbauenzyme, die bei der Immunreaktion - in individuell unterschiedlichem Maße - freigesetzt werden. Die Unterdrückung dieser Immunabläufe ist ein moderner Therapieansatz der Periimplantitistherapie.

Also: nicht jeder Mensch entwickelt bei der Anheftung von potentiell aggressiven Bakterien an ein Implantat auch eine Periimplantitis. Dieses Phänomen ist für Implantatentzündung und die vergleichbare Parodontitis Gegenstand vieler Untersuchungen gewesen.

 

Periimplantits Röntgenbild Periimplantits Röntgenaufnahme

Schüsselförmiger Knochenabbau
um das rechte Implantat

ca. 60% Knochenverlust
periimplantär

Risikofaktoren für eine Periimplantitis

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die als Auslöser oder Verstärker einer periimplantären Entzündung ausgemacht werden konnten.

Rauchen

Rauchen ist einer der am besten untersuchten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Periimplantitis. Sowohl der Misserfolgsrate bei der Einheilung als auch das langfristige Verlustrisiko sind je nach Literatur um das ca. 2-4fache erhöht. Besonders hervorzuheben ist die Tatsache, dass bei Rauchern die Entzündungszeichen, die auf eine Periimplantitis aufmerksam machen würden, oftmals nur gering oder gar nicht ausgeprägt sind. Zur Vertiefung der Thematik: unser ImplantWiki Rauchen und Implantate.

Biologisch-anatomische Faktoren

Ein sehr dichter Knochen hat einen geringeren Blutgefässanteil. Neben der schlechteren Durchblutung ist zudem die Implantatbohrung erschwert, und es kann leichter zu Überhitzungen des Knochens kommen.

Wenn Implantate in sehr schmalen Knochen eingebracht werden (transversaler Knochenmangel), lassen diese nur noch wenig Raum für den Knochen selbst übrig. Als Folge dessen wird die Ernährung des Knochens negativ beeinträchtigt, was in Knochenabbau resultieren kann.

Festes Zahnfleisch (fixierte Gingiva) sollte nicht nur die Zähne sondern auch Implantate umfassen. Es ist widerstandsfähiger gegenüber Belastungen und entzündet sich daher weniger schnell. Weiche (unbefestigte) Mundschleimhaut um die Implantat-Durchtrittstelle gilt als weniger gut geeignet.

Chirurgisch-implantologische Faktoren

Der Implantologe hat großen Anteil am Implantaterfolg. Umgekehrt können Probleme bei der Implantation und Fehler zu Kompliaktionen und Misserfolg führen.
Knochen ist zwar regenerationsfähig, ein zu hoher Druck bei der Implantatbohrung kann aber zu irreversiblen Schädigungen führen. Auch eine zu hohe Spannung beim Eindrehen des Implantats wird als Risikofaktor für eine Knochenschädigung gesehen. Der Knochen kann absterben, das Implantat verloren gehen.
Eine zu tiefe Positionierung des Implantats im Knochen kann ebenso zu Entzündungen führen wie ein nicht tief genug eingepasstes Implantat, bei dem raue Schraubenwindungen freiliegen.

Das bedeckende Zahnfleisch hat schützende und ernährende Funktion für den darunterliegenden Knochen. Durch ungünstige Schnittführung bei der Implantation oder bestimmte Knochenaufbaumaßnahmen kann diese Aufgabe in Mitleidenschaft gezogen werden, was in einem Knochenabbau resultieren kann. Auch wenn sich das Zahnfleisch nach dem Vernähen noch einmal eröffnen sollte, kann dies für den Knochen durch das Eindringen von Bakterien in Schlupfwinkel oder verschlechterte Ernährung negative Folgen haben.

Schlechte Mundhygiene

"Ein sauberer Zahn wird nicht krank!" ist ein Satz, der noch vielmehr für Implantate gilt, und verdeutlichen soll, dass die Pflege die Grundlage für den Implantaterhalt darstellt. Bei Implantatkonstruktionen ist dabei auf gute Pflegebarkeit unbedingt zu achten. Zahnersatz, der so konstruiert wurde, dass eine korrekte Implantatpflege nicht möglich, also nicht "hygienefähig" ist, stellt eine Zeitbombe dar.

Immungenetische Konstellation

Es gibt, ähnlich wie bei der Parodontitis (Parodontose), Reaktionsmuster des Immunsystems, die auf genetischer Bestimmung basieren. Bei der Immunabwehr gegen Bakterien werden spezifische Abwehrzellen ins Rennen geschickt: Granulozyten, Lymphozyten und Fresszellen (Monzyten, Gewebsmakrophagen), die im Verlauf ihrer Aktivitäten oder auch ihres Absterbens Mediatoren und Enzyme freisetzen.

Die Freisetzung folgender Eiweiss(Kollagen)-Abbauender Enzyme:

  • Matrixmetalloproteinasen: MMP-8, (MMP-1, MMP-13)
  • Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha


werden bezüglich des Knochenabbaus um Implantate als besonders problematisch angesehen.

Implantatkonstruktionen

Neben der Pflegbarkeit der Implantate, die jeder Zahnersatz ermöglichen soll, gibt es noch weitere Konstruktionselemente, die bei einer Periimplantitis von Bedeutung sind. Die Grenzlinie zwischen Aufbau und Implantat bei zweiteiligen Implantaten liegt meist in Knochennähe. Da hier ein Spalt besteht, in dem sich nachweislich Bakterien ansiedeln, ist ein kontinuierlicher Angriff auf das Gewebe durch Abtropfen der Bakterien (Leakage) möglich. Mikrobewegungen zwischen Aufbau und Implantat können diese Bakterienfreisetzung noch erhöhen. Konstruktiv sollen Implantatkonstruktionen mit Platform Switching und "bakteriendichteren" Innenverbindungen günstiger sein. Durch das Fehlen eines Spalts scheinen einteilige Implantate bezüglich der Periimplantitisprophylaxe konzeptionell am günstigsten zu sein. Es gibt allerdings zur Zeit keine verlässlichen wissenschaftliche Daten, die bezüglich der Entwicklung einer Periimplantitis tatsächlich ein besseres Abschneiden von einteiligen gegenüber zweiteiligen Implantaten belegt. Es ist also anzunehmen, dass die konstruktiven Risiken entweder eher theoretischer Natur sind, oder noch nicht identifizierte Faktoren eine wichtigere Rolle spielen (oder Daten noch nicht genügend erhoben wurden).

Begleiterkrankungen und Medikamenteneinnahme

Erkrankungen und Medikamente, die in der Lage sind, die (nötige) örtliche Immunabwehr, Knochendurchblutung oder Knochenaktivität zu reduzieren, stellen ein potentielles Risiko für die Entwicklung oder schlechterer Therapiebarkeit einer Periimplantitis dar. Hierzu gehören der schlecht eingestellte Diabetes mellitus und immunsuppressive Medikamente. Auch die Einnahme von Bisphosphonaten (Therapie der Osteoporose und Knochenmetastasen bei malignen Tumoren) wird hier diskutiert.

Zahnersatz und Suprakonstruktion: Pflegbarkeit und Überlastung

Der aufgesetzte Zahnersatz kann auf verschiedene Weise Einfluss auf die Prognose von Implantaten haben. Einerseits muss er so gestaltet sein, dass eine einwandfreie Implantatpflege betrieben werden kann, andererseits muss eine Überlastung bzw. Fehlbelastung oder Verspannung der Implantate vermieden werden.

Die Risiken einer zu starken/ungünstigen Belastung von Implantaten umfassen Lockerungen der Aufbauten, Frakturen der Verbindungsschrauben bis hin zu Implantatbrüchen. Auch Knochenabbau um Implantate soll durch Überlastungen hervorgerufen werden. In einer Studie konnte dies aber nur insofern belegt werden, dass eine bestehende Periimplantitis durch Überlastung verstärkt wird.

Risikoprofil Periimplantitis

  • nicht ausreichende Mundhygiene
    • Versäumnisse des Patienten
    • nicht hygienefähiger Zahnersatz
  • schmaler, schlecht durchbluteter Knochen
  • umfangreiche Knochenaufbaumaßnahmen
  • Rauchen
  • Immunschwäche durch
    • Vorerkrankungen
    • Bestrahlung (Radiatio z.B. wegen einer Tumorerkrankung)
    • Medikamentöse Immunsuppression
  • zweiteilige Implantsysteme mit Leakage
  •  

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Kölner ABC-Risiko-Score, 7.Europäische Konsensuskonferenz des BDIZ-EDI
Literatursammlung zur Periimplantitis auf implantate.com

Letzte Aktualisierung am Donnerstag, 24. August 2017



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