Ein Versäumnis der Krankenkasse, nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über einen Antrag zu entscheiden, führt für Patienten und Behandler nicht mehr zu längeren Wartezeiten, sondern nach neustem Recht zu einer automatischen Genehmigung der geforderten Leistung.

Bundessozialgericht erhöht Druck auf Krankenkassen

Nachdem bereits das saarländische Landessozialgericht in zwei Fällen von nicht fristgerecht abgelehnten Anträgen pro Patient urteilte, fällte das Bundessozialgericht Anfang November in Kassel ein allgemeines Urteil: An die gesetzlich vereinbarten Fristen muss sich die Krankenkasse halten, andernfalls kann ein Antrag nicht mehr abgelehnt werden.

Festgelegte Fristen: kalkulierbare Wartezeiten für Patienten und (Error! Post not found for word:zahn-)Ärzte

Für die Krankenkassen gilt seit 2013, für Anträge wie zum Beispiel Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz, oder für eine Parodontitisbehandlung, innerhalb von 3 Wochen eine leistungsrechtliche Entscheidung zu treffen. Ist für die Entscheidung ein zahnärztliches Gutachten notwendig, muss es umgehend angefordert, und der Patient darüber informiert werden. Daraus ergibt sich eine maximale Entscheidungsfrist von 6 Wochen für die Kassen, denn der Gutachter hat im zahnmedizinischen Bereich eine Sonderfrist von 4 (anstatt 3 )Wochen, um Stellung zu beziehen. Bislang entstanden für die Kassen bei Nichteinhaltung der Fristen keine Konsequenzen.

Zahnmedizinisches Gutachten die Ausnahme, 3 Wochen Frist Usus

Ob Zahnersatz oder geforderte Leistungen in anderen medizinischen Bereichen, die Forderung nach einem Gutachten ist eher die Ausnahme. Mit einer Entscheidung der Krankenkasse ist in der Regel innerhalb von 3 Wochen zu rechnen. Das Bundessozialgericht hob mit der Entscheidung ein früheres Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf, und schafft mit den klarere Richtlinien eine bessere Übersicht und kalkulierbare Wartezeiten für Patienten und Behandler.

Quelle: Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R