Nervverletzung durch Zahnimplantate

Nervenverletzungen durch Implantate sind insgesamt selten aber schwerwiegend. In der Gruppe der Nervverletzungen im Zusammenhang mit Zahnimplantaten ist die Schädigung des Unterkiefernerv-Astes dabei mit großem Abstand das bedeutendste Risiko von Zahnimplantaten. Theoretisch besteht noch die Gefahr einer Verletzung des Zungennervs (N. lingualis) oder kleiner Oberkiefernerv-Äste. Es gibt aber keinen großen Oberkiefer-Nerven, den man verletzen kann.

Was bedeutet eine Verletzung des Unterkiefer-Nerven?

Im Unterkieferknochen des Seitenzahnbereichs verläuft der Unterkiefernerv (Nervus alveolaris inferior) in einem Kanal unterhalb der Wurzelspitzen und versorgt den Knochen und die Zähne der betreffenden Seite mit Sensibilität. Er verlässt etwa in Höhe der Wurzelspitze des 5. Zahns (Prämolar, kleiner Backenzahn) über den Kinnaustrittspunkt (Foramen mentale) den Unterkieferknochen und versorgt als Nervus mentalis den Lippen-Kinnbereich der entsprechenden Seite mit Gefühl.

Schema einer Nervverletzung

 

 

 

 

Schema einer Nervverletzung im Röntgenbild

Wenn in der Implantologie die meisten Risiken des chirurgischen Eingriffs keine wesentlichen Folgen für den Patienten bedeuten, so ist dies im Falle einer Verletzung des Unterkiefernerven anders. Ein bleibendes Taubheitsgefühl von Lippe und Kinn ist nun mal eine klare Einschränkung der Lebensqualität.

Schädigung durch zu tiefes Bohren

Wenn für die Implantateinbringung zu tief gebohrt und das Implantat zu tief platziert wird, kann der Unterkiefernerv gequetscht, teilweise oder ganz durchtrennt werden. Je nach Verletzungsgrad resultiert daraus ein zeitweiliges bis dauerhaftes Taubheitsgefühl im Kinn-Lippen-Bereich der betroffenen Seite. Auch sind Missempfindungen und Schmerzen neben einem Sensibiltätsverlust möglich. Nicht nur die direkte Verletzung des Nerven kann zu Empfindungsstörungen führen. Auch bei sehr knappem Abstand zwischen Implantatspitze und Nerv kann durch einen Bluterguss oder ein Ödem (Schwellung) im Knochen Druck auf den Nerv ausgeübt werden. Auch das kann eine Gefühlsstörung oder Schmerzen auslösen.

Wann besteht ein Risiko für den Nerv, wann nicht?

Implantate in der Region bis zum 4. Zahn sind sicher

Da der Nerv in Höhe des 5. Zahnes aus dem Kieferknochen tritt, sind Implantate im Frontzahnnbereich diesbezüglich ohne Risiko. Die bei Zahnlosigkeit typischen 2-4 interforaminalen Implantate (der Name beschreibt schon die Berücksichtigung des Nervenaustrittspunktes) für Stegversorgungen oder herausnehmbaren Zahnersatz z.B. mit Locatoren sowie das All-on-4®-Konzept sollten ebenfalls komplett vor dem Nerven liegen. Allerdings muss exakter geplant und gebohrt werden, je näher die Platzierung der Implantate am Nervenaustrittspunkt des N. mentalis vorgesehen ist.

Nur Backenzahnregion gefährdet

Hier bestimmt zwar grundsätzlich die Knochenhöhe über dem Nervenkanal gepaart mit der als notwendig erachteten Implantatlänge das Risiko einer Nervverletzung. Allerdings sollte jede Implantatbehandlung einen Sicherheitsabstand von 2 mm zum Nerv einhalten, so dass Nervverletzungen, die typischerweise durch Planungsfehler und Unachtsamkeit des Implantologen beim Bohren verursacht werden, vermieden werden können. Bei nervnahen Implantaten sind heutzutage Planungen unter Zuhilfenahme von 3D-Röntgen (CT, DVT) State-of-the-Art. Auch helfen spezielle Bohrerstopps bei der exakten Implantatbettaufbereitung um ein zu tiefes Bohren zu verhindern. Nicht zuletzt wird auch durch die steigende Popularität kurzer Implantate das Risiko einer Nervus-alveolaris-inferior-Verletzung zunehmend geringer.

Wie kann man eine Nervverletzung vermeiden?

Durch sorgfältige Röntgen-Diagnostik (gegebenenfalls CT, DVT)) lässt sich der Abstand zwischen Knochenoberkante und Nervkanal messen. Danach sollte die Implantatlänge mit einem Sicherheitsabstand bestimmt werden. Intraoperativ sollte eine Messbohrung mit Röntgenbild erfolgen, um den notwendigen Abstand von mehr als 1 mm zum Nerv sicher einhalten zu können.
Durch die zunehmende Verwendung verlässlicher, kurzer Implantate werden Nervschädigungen zum Glück immer seltener.

Diagnose der Nervverletzung

Alleine das Auftreten einer Gefühlstörung im Kinn-Lippenbereich nach Abklingen der Betäubung legt die Diagnose nahe. Ein klassisches Röntgenbild kann den Abstand zwischen Implantat und Nervkanal meist gut dokumentieren. Gegebenenfalls ist ein 3D-Bild (CT, DVT) heranzuziehen, da hierdurch entscheidende Informationen für die Behandlung eingeholt werden. Der Implantologe selbst kann wesentliche Informationen beisteuern: wurden Manipulationen am N. mentalis, z.B. zum Schutze desselben u.ä. durchgeführt? Oder sogar das Selbsteingeständnis des möglichwerweise zu tiefen Bohrens.
Über die Messungen der Nervleitungssgeschwindigkeit (Neurologe) kann eine Aussage über den Verletzungsgrad des Nerven und damit über die Prognose (s.u.) gemacht werden.

Der grau markierte Bereich zeigt den Ausfall des Gefühls in der Kinnregion bei einer Verletzung des N. mentalis.

Behandlung der Nervverletzung

Bei Nervdurchtrennung: Nervnaht

Wenn ein Nerv durchtrennt wurde, stirbt zwar der vom ZNS weiter entfernte Anteil immer ab, das Neueinwachsen (Regeneration) aus dem Ende, welche etwa 1mm/Tag umfasst, kann aber bei einer "Führung" der Nerv-Regeneration schneller und besser erfolgen. Im Falle einer unstrittigen Durchtrennung des Nerven beim Bohren kann daher theoretisch eine operative Nervnaht Voraussetzung für eine besser Regeneration schaffen. Der operative Aufwand ist dabei hoch.

Bei Implantaten, die in den Nervkanal reichen ist aber die umgehende Entfernung bzw. Ersatz durch ein kürzeres Implantat indiziert, um überhaupt eine Regeneration zu ermöglichen.

Quetschung: Regeneration mit langer Wartezeit

Was aber tun bei Gefühlsstörungen bei klarem Abstand zwischen Implantat und Nerv?

  • Ödem, Bluterguß: Zuwarten; evtl. Kortisongabe nach Absprache mit einem Neurologen/Neurochirurgen. Schmerztherapie, evtl. herausdrehen des Implantats um 1mm zur Entlastung (innerhalb von wenigen Tagen möglich).
  • Manipulation am Nerven (Freilegung zum Schutz, Wundhaken falsch positioniert): Zuwarten
  • Verletzung durch Bohrer, Implantat aber richtig positioniert: Zuwarten, die Implantatentfernung hilft hier nicht.
    Die gerne empfohlene Gabe von Vitamin B zur unterstützenden Nervregeneration, sollte in ihrer Wirkung nicht überschätzt werden.
Prognose

Diese ist letztendlich von der Art der Verletzung (Quetschung, teilweise oder vollständige Durchtrennung, Regenerations-Leitstruktur intakt/nicht intakt?) und individuellen biologischen Faktoren abhängig. Eine Regeneration wird in der Regel nur innerhalb eines halben Jahres stattfinden und kann sich durch Kribbeln oder andere Sensationen wie Missempfindungen andeuten.

Verletzung des Zungennerven (N. lingualis)

Der Zungennerv liegt an der Innenseite des Unterkieferknochens etwa in Höhe des Weisheitszahns und tritt dann in die Zunge ein. Der Nervus lingiualis enthält Fasern für das Gefühl (die Sensibilität) der Zunge, aber auch sensorische Anteile für den Geschmack (süß, sauer, salzig, bitter und umami), die im Falle einer Verletzung verloren gehen: Zunge auf der betroffenen Seite ohne Gefühl und Geschmack. Der N. lingualis kann aufgrund seiner Lage außerhalb des Knochens durch ein Implantat im Grunde nicht verletzt werden. Eine Verletzung ist noch am ehesten durch die Betäubungsspritze denkbar (Risiko einer sogenannten Leitungsanästhesie im Unterkiefer). Ein falsch eingesetzter Wundhaken oder eine Perforation (Implantatbohrung) zur Innenseite wären als absolute Raritäten anzusehen. Bei einer Durchtrennung des N.lingualis, wie sie bei operativen Eingriffen in der Weisheitszahnregion selten vorkommen, sollte eine mikrochirurgische Nervnaht erfolgen, um die Chance auf eine Regeneration zu erhöhen.

Verletzungen von Zahn-Nerven im Oberkiefer

Im Gegensatz zum Unterkiefer gibt es im Oberkiefer keinen Hauptnerven, der Schaden erleiden kann. Die sensible Versorgung der Zähne wird über feine Nervenverästelungen, die im Seitezahnbereich über die darüberliegende Kieferhöhle und im Frontzahnbereich über den subnasalen Raum in die Zähne einziehen, erreicht. Die Oberlippe erhält ihr Gefühl durch Nervenbahnen, die außerhalb des implantologisch zu erreichenden Oberkieferknochens liegen, ein Taubheitsgefühl der Oberlippe ist demnach kein Implantatrisiko.
Trotzdem ist es möglich durch Implantate kleinere Nervenbahnen zu verletzen. Daraus könnte der Sensibilitätsverlust einzelner Zähne z.B. des Eckzahns resultieren. Als Therapie käme gegebenenfalls eine Wurzelbehandlung des Zahnes infrage.

implantate.com-Fazit

Durch Sorgfalt bei Planung und Durchführung ist eine Nervverletzung im Unterkiefer auch unter beengten anatomischen Verhältnissen vermeidbar. Das Risiko einer unwiderruflichen Schädigung des Unterkiefernerv-Astes und ihrer Folgen muss mittels der Implantataufklärung vor dem Eingriff genau dargelegt werden.

Literatur:

Goodacre, Kan,Rungcharassaeng, Clinical complications of osseointegrated implants, The Journal of Prosthetic Dentistry, Volume 81, Issue 5, May 1999, Pages 537–552 ,
Berglundh, Persson, Klinge, A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years, Journal of Clinical Periodontology, Volume 29, Issue Supplement, s3, pages 197–212, December 2002
Bernd Koeck und Wilfried Wagner,
Praxis der Zahnheilkunde - Implantologie, Elsevier, München 2005
Hegedus F, Diecidue RJ, Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement--practical knowledge for clinicians, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants [2006, 21(1):111-116]

Sobotta, Atlas der Anatomie des Menschen Teil 3: Kopf, Hals und Neuroanatomie,Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; Auflage: 23 (23. September 2010)
Greenstein G, Tarnow D, The Mental Foramen and Nerve: Clinical and Anatomical Factors Related to Dental Implant Placement: A Literature Review, Journal of Periodontology, 12/2006, Vol. 77, No. 12, Pages 1933-1943
Ratajczak, BDIZ EDI, Gutachterhandbuch Implantologie, basic.dent-Verlag 2005

 

Letzte Aktualisierung am Montag, 11. Juni 2018
     



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