Gegenanzeigen für Implantate: wann ist das Risiko erhöht?

Implantate sind auch bei Rauchern, Bisphosphonat-Behandlung und Diabetes möglich

Unter Gegenanzeigen (Kontraindikationen) versteht man Bedingungen, unter denen eine Implantation mit einem erhöhten Risiko für den Misserfolg oder für die Gesundheit verbunden ist. Absolute Gegenanzeigen verbieten eine Implantatbehandlung. Bei relativen Kontraindikationen lässt sich der Nutzen gegen das Risiko abwägen – und oft lässt sich das Risiko durch zusätzliche Maßnahmen senken.

Die wichtigste Nachricht vorweg: Echte absolute Kontraindikationen sind selten. Die meisten Erkrankungen und Medikamente machen eine Implantation nicht unmöglich, aber sie verändern die Planung, die Abwägung und manchmal die Empfehlung.

→ Siehe auch: Risiken von Zahnimplantaten

Gefahren für Implantate im Überblick

Rauchen: Der am meisten unterschätzte Risikofaktor

Die Versorgung von Rauchern mit Implantaten bleibt ein Diskussionsthema – mit Recht. Rauchen ist kein Ja-oder-Nein-Risiko: Die Zahl der Zigaretten, die Dauer des Rauchens und genetische Faktoren, die noch nicht vollständig aufgeklärt sind, bestimmen gemeinsam, wie groß das Problem tatsächlich ist.
Was die Forschung zeigt: Die Misserfolgsrate bei Rauchern ist je nach Studie bis zum Vierfachen erhöht. Da die Erfolgsrate bei Nichtrauchern nahe 100 % liegt, bleiben die absoluten Zahlen auch bei Rauchern akzeptabel – aber der Unterschied ist real und nicht zu beschönigen.
Auch langfristig ist Rauchen ein Problem. Die Einheilung (Osseointegration) ist schlechter, und das Reparaturmanagement des Knochens funktioniert bei Rauchern nachweislich weniger gut. Das bedeutet: Implantate bei Rauchern halten im Durchschnitt nicht so lange und gehen häufiger durch Periimplantitis verloren.
Trotzdem bleibt die Implantologie auch bei Rauchern eine erfolgreiche Therapieform. Ein striktes „Nein“ entbehrt einer wissenschaftlichen Grundlage. Verständlich ist aber, wenn Behandler keinerlei Garantie für eine Implantattherapie bei Rauchern übernehmen. Und als Patient muss man sich bei den nicht unerheblichen Kosten einer Implantatbehandlung dieses Risikos bewusst sein.

→ Ausführlich: Rauchen und Implantate

Antiresorptiva: Bisphosphonate, Denosumab und andere

Dieser Abschnitt hat sich in den letzten Jahren grundlegend verändert. Was früher pauschal „Bisphosphonat-Kontraindikation“ hieß, ist heute eine differenzierte Risikoabwägung unter dem Oberbegriff Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ).

Was sind Antiresorptiva?

Antiresorptiva sind Medikamente, die den Knochenabbau hemmen. Sie werden bei Osteoporose, Knochenmetastasen und anderen Erkrankungen eingesetzt. Die wichtigsten Wirkstoffgruppen:

Wie hoch ist das Risiko für Knochennekrosen?

Antiresorptiva verlangsamen den Knochenstoffwechsel. Das ist ihr Zweck – aber genau diese gebremste Knochenheilung wird bei chirurgischen Eingriffen am Kiefer zum Problem. Im schlimmsten Fall stirbt Knochen ab und heilt nicht mehr: die Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ). Dieses Risiko betrifft nicht nur Implantate, sondern jeden chirurgischen Eingriff am Kieferknochen – auch eine Zahnentfernung.

Risikoabwägung statt pauschaler Kontraindikation

Die aktuelle S3-Leitlinie (AWMF 083-026) unterscheidet drei Risikostufen – nicht mehr nur „oral gut, intravenös schlecht“:

→ Detailliert: Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ)

Zwei Besonderheiten zu Antiresorptiva, die Patienten kennen sollten

Bisphosphonate lagern sich im Knochen ein. Ihre Halbwertszeit beträgt je nach Präparat bis zu zehn Jahre. Ein Absetzen vor einer Implantation (die sogenannte „Drug Holiday“) bedeutet nicht, dass das Risiko verschwindet – der Wirkstoff bleibt im Knochen.

Denosumab wirkt anders. Es lagert sich nicht im Knochen ein und seine Wirkung klingt nach Absetzen innerhalb von Monaten ab. Aber: Denosumab darf nicht einfach abgesetzt werden, weil danach ein sogenannter Rebound-Effekt auftreten kann – ein beschleunigter Knochenabbau bis hin zu Wirbelkörperfrakturen. Ein Absetzen muss deshalb immer in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt erfolgen.

Was bedeutet das für Patienten?

Wenn Sie Antiresorptiva einnehmen oder erhalten haben, teilen Sie das Ihrem Implantologen unbedingt mit – auch wenn die Einnahme Jahre zurückliegt. Bringen Sie den Medikamentenplan mit. Die Entscheidung über eine Implantation kann nur gemeinsam mit dem verordnenden Arzt getroffen werden.

Bisphosphonate: Risiko für ein Absterben des Knochens

Bisphosphonate werden häufig zur Stärkung der Knochenstruktur bei Osteoporose oder bestimmten Tumorerkrankungen eingesetzt. Sie verlangsamen aber den Knochenstoffwechsel und sorgen für eine schlechtere Knochenregeneration. Die ist aber gerade bei Implantatbehandlungen gefordert. Insbesondere wenn Bisphosphonate über die Vene  (intravenös, parenteral) gegeben wurden, gibt es ein hohes Risiko für ein Absterben des Knochens nach Einsetzen von Implantaten: die „Bisphosphonat-induzierte-Osseonekrose“. Das Risiko gilt aber nicht nur für Zahnimplantate, sondern für alle chirurgischen Eingriffe am Kieferknochen (z.B. auch eine Zahnentfernung).

Tabletteneinnahme meist keine Gegenanzeige für Implantate

Nachdem man leider viele Fälle von Osseonekrosen beobachten musste, hat man zunächst eine strikte Einschränkung bei Bisphosphonaten gefordert. Nach bisheriger Erfahrung sind vor allem parenteral/intravenös (als Infusion) verabreichte Bisphosphonate hierbei problematisch. Auch nach Absetzen der Medikamente ist mit einer extrem langen Nachwirkdauer (von bis zu einigen Jahren) zu rechnen.

Eine intravenöse Verabreichung von Bisphosphonaten wird zurzeit als absolute Kontraindikation für Implantatbehandlungen und chirurgische Eingriffe am Kiefer diskutiert. Offen ist, ob unter bestimmten Bedingungen (Antibiotikaprophylaxe) in günstigen Fällen doch erfolgreich implantiert werden kann.

Nach oraler Einnahme gilt eine solche klare Einschränkung nicht mehr. Eine sorgfältige Abwägung der Implantatbehandlung vs. möglicher Risiken ist aber sehr zu empfehlen.
Hier finden Sie eine Übersicht über marktübliche Bisphosphonate.

Diabetes mellitus: Gut eingestellt meist kein Hindernis

Diabetes mellitus allein ist keine Gegenanzeige gegen Implantate. Entscheidend ist, wie gut der Blutzucker eingestellt ist.

Der Langzeit-Blutzuckerwert HbA1c gibt Auskunft darüber, wie stabil die Stoffwechsellage in den letzten Wochen war. Die meisten Studien zeigen, dass Implantate bei einem HbA1c unter 7 % ähnlich gut einheilen wie bei Nichtdiabetikern. Zwischen 7 und 8 % steigt das Risiko für Wundheilungsstörungen und Implantatverlust, bleibt aber vertretbar. Über 8 % – also bei schlecht eingestelltem Diabetes – wird die Implantation zum relevanten Risiko.

Der Unterschied zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes ist für die Implantation weniger entscheidend als die Stoffwechseleinstellung. Bei beiden Typen gilt: Ein gut eingestellter Diabetes ist eine relative Kontraindikation, die in den meisten Fällen beherrschbar ist. Ein nicht eingestellter Diabetes ist eine Gegenanzeige, die erst beseitigt werden muss, bevor implantiert werden kann.

→ Ausführlich: Diabetes und Zahnimplantate

Bestrahlung im Kieferbereich

Eine Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich – etwa bei Tumorerkrankungen – schädigt die Durchblutung des Kieferknochens dauerhaft. Das Risiko einer Osteoradionekrose (Knochenabsterben nach Bestrahlung) macht jeden chirurgischen Eingriff im bestrahlten Kiefer zum Risiko.

Ob und wann nach einer Bestrahlung implantiert werden kann, hängt von mehreren Faktoren ab: der Strahlendosis, dem Bestrahlungsfeld, dem zeitlichen Abstand zur Bestrahlung und dem individuellen Zustand des Knochens. Die aktuelle S2k-Leitlinie zur infizierten Osteoradionekrose (AWMF 007-046) gibt einen Rahmen für diese Entscheidung vor. Generell gilt ein Mindestabstand von zwölf Monaten nach Bestrahlungsende – aber auch danach bleibt das Risiko erhöht und erfordert eine sorgfältige Abwägung.

Eine hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) vor der Implantation wird diskutiert, die Evidenz dafür ist aber nicht einheitlich.

Weitere Erkrankungen und Risikofaktoren

Neben den oben ausführlich besprochenen Faktoren gibt es eine Reihe weiterer Erkrankungen und Bedingungen, die das Risiko einer Implantatbehandlung erhöhen:

Herabgesetzte Immunabwehr – sei es durch Erkrankungen oder durch Medikamente wie Cortison, Zytostatika oder andere Immunsuppressiva. Hier ist die Infektionsgefahr erhöht und die Wundheilung verzögert. Die Entscheidung hängt vom Ausmaß der Immunsuppression und von der Grunderkrankung ab.

→ Siehe auch: Cortison und Zahnimplantate

Erkrankungen mit verschlechtertem Knochenstoffwechsel – zum Beispiel eine Hypothyreose oder generalisierte Erkrankungen des Bindegewebes und des Knochens (etwa rheumatische Erkrankungen). Der Knochen heilt schlechter ein oder baut schneller ab.

Schwere Erkrankungen von Herz, Leber, Niere oder des Blutes, die eine Operation zu risikoreich machen. Hier steht nicht das Implantat im Vordergrund, sondern die Frage, ob ein chirurgischer Eingriff überhaupt vertretbar ist.

Erhöhte Blutungsneigung – etwa durch Gerinnungsstörungen oder blutverdünnende Medikamente. Eine Abstimmung mit dem behandelnden Arzt und gegebenenfalls eine Anpassung der Medikation vor dem Eingriff sind hier nötig.

Bestimmte psychische Erkrankungen, bei denen die Compliance (Mitarbeit des Patienten bei Mundhygiene und Nachsorge) nicht gewährleistet ist oder bei denen unrealistische Erwartungen an das Ergebnis bestehen.

Titanallergie / Titanunverträglichkeit – eine seltene, aber reale Gegenanzeige. In solchen Fällen kommen Keramikimplantate als Alternative infrage.

Nicht abgeschlossenes Kieferwachstum – bei Jugendlichen darf erst nach Abschluss des Wachstums implantiert werden, weil das Implantat – anders als ein natürlicher Zahn – nicht „mitwächst“.

Probleme mit Kieferknochen und Mundraum

Neben den systemischen Gegenanzeigen gibt es örtliche Bedingungen, die den Erfolg einer Implantatbehandlung gefährden. Wenn auch ab einem bestimmten Risiko jede Therapie unsinnig wird, verbieten örtlich bedingte Gegenanzeigen eine Implantation meist nicht – machen aber vorbereitende Maßnahmen unerlässlich:

→ Ausführlich: Probleme mit Implantaten

Zusätzliche Informationen finden Sie noch im Kapitel Implantat-Komplikationen.

implantate.com-Fazit:

Die entscheidende Maßnahme gegen vermeidbare Komplikationen ist einfach: Erkennen der Risiken durch Kenntnis vorab zur Implantatplanung. Nach Rauchen und Diabetes wird immer gefragt. Aber alle Medikamente gehören auf den Tisch – auch solche, die Sie nicht mehr einnehmen. Bisphosphonate etwa wirken im Knochen jahrelang nach. Bringen Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan zum Beratungsgespräch mit.