Widerspruch der Krankenkasse

[Torsten Faustmann]

Nachdem ich den Kostenvoranschlag für ein Implantat (6er unten links) bei der Krankenkasse (private KK) eigereicht habe, widersprach diese mit dem Hinweis auf einen bereits mit einer Plombe versorgten Nachbarzahn, weshalb eine Brücke das Mittel der Wahl sei. Weiterhin erhielt ich den Hinweis auf überhöht angebotene Gebührensätze. Mein Zahnarzt empfahl mir nun im Internet nach Musterbriefen für einen Widerspruch zu suchen. Wer weiss wo solche Musterbriefe veröffentlich sind? Vielen Dank Torsten Faustmann.

Thema

[Dr. Dr. Ruediger Osswald]

Betreffend des gefüllten Nachbarzahnes, Herr Faustmann, so ist das die Regelung für die gesetzliche Krankenkasse (und nicht einmal das, gefüllt darf er nämlich sein, er muss nur kariesfrei sein), die für die private Versicherung nicht gilt. Das weiß Ihre Versicherung auch ganz genau. Deshalb brauchen Sie nur mit einer Klage zu drohen, dann werden die schon klein beigeben.

Was die Gebührenansätze angeht, so würde ich den Zahnarzt mit dem Schriftsatz der Krankenkasse konfrontieren und ihn bitten, dazu konkret und schriftlich Stellung zu beziehen. Wie hoch sind denn die Kosten (Implantat plus Krone)?

Dass Ihr Zahnarzt Sie auffordert, nach Musterbreifen im Internet zu suchen, anstatt Sie mit dem Nötigen (Gerichtsurteile, Musterbriefe, usw.) zu versorgen, damit Sie sich erfolgreich wehren können, ist zumindest ungewöhnlich. Wir halten es z.B. so, dass wir uns das Schreiben der Versicherung geben lassen und uns dann direkt mit der Versicherung auseinandersetzen. Das dauert für uns wenige Minuten, für den betroffenen Patienten, der ja damit im Regelfall natürlicherweise damit überfordert ist, leicht mehrere Stunden und Rechtsanwaltskosten.

Vielleicht ist aber diese (ungewöhnliche) Einlassung der Versicherung mit dem gefüllten Nachbarzahn auch nur ein Wink mit dem Zaunpfahl und es genügt einfach, einen zweiten (niedrigereren) Kostenvoranschlag vorzulegen….smile… Eine im Rahmen des Üblichen liquidierte private Brücke sollte nämlich im Preis nicht wesentlich von einem Einzelimplantat mit Einzelkrone abweichen.

Viele Grüße und Erfolg

Osswald

[Torsten Faustmann]

Vielen Dank Herr Dr. Osswald für die schnelle Antwort, ich werde mein Glück probieren. Die Sache mit dem erhöhten Gebührensatz hatte ich bereits einmal mit meinem Zahnarzt besprochen. Er wies darauf hin, dass aufgrund der Kalkulation kein anderer Preis möglich und dies nunmal der Preis für seine Aufwendungen sei. Ich muss hinzufügen, dass ich geneigt bin, falls die Kasse dem Implantat zustimmt, die Mehrkosten zu tragen, da er mich innerhalb weniger Behandlungen von Problemen befreit hat, zu denen mein alter Zahnarzt nach mehreren Jahren Behandlung kein Rezept mehr hatte.
Nochmals vielen Dank v. Torsten Faustmann

[Dr.Metelski]

Es gibt eine Entscheidung des BGH vom 12. 03.
2003,danach sit es nicht notwendig,die Behandlung mit Implantaten medizinisch zu begründen.Es reicht aus, die zahnmedizinische Indikation und die zahnmedizinische Notwendig-
keit dieser Versorgung daraus folgernd darzu-
legen.Dies bedeutet, dass Leistungen die nach
GOZ ( Gebührenordnung Zahnärzte ) ohne zusätzliche Vereinbarung abrechenbar sind, von
den PKVen im Rahmen des jeweiligen Tarifes erstattet werden müssen.

M.f. G. Dr. Metelski

[zahedi]

Hallo,
wenn Sie Ihre private KV bei einer so eindeutig zu übernehmenden Leistung bereits vor Erstattungsprobleme stellt, sollten Sie sich überlegen, was passiert, wenn es mal ernst wird. Natürlci sollten Sie notfalls klagen und werden sicher gewinnen, aber ich würde die Versicherung wechseln. Sie können übrigens auch den Sachbearbeiter anzeigen, weil er sich verbotenerweise anmaßt, medizinische Therapievorschläge zu machen!
Gruß
B. Zahedi

[Torsten Faustmann]

Vielen Dank an alle für die interessanten Hinweise!

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