Meine Krankenkasse hat Humor-Tag!

[Andreas]

Hallo,

ich bin platt. Da meine Zähne zum größten Teil zerstört waren, habe ich Ende letzten Jahres mit einer Sanierung begonnen (was die entsprechende Überwindung gekostet hat). Zuerst wurden viele Zähne entfernt. Im UK sind noch 5 und im OK einer und 5 Stifte in den Frontzähnen (von früher) übrig. Habe jetzt je ein metallverstärktes Provisorium im OK und UK. Diese Aktion hat 4.000 Euro gekostet. Meine Krankenkasse übernimmt davon nur 2.600 (trotz Zahnersatz-Zusatztarif über 80%), weil sie nicht die Notwendigkeit für ein laborgefertigtes Provisorium sieht. Das ist schon mal nicht lustig – geht aber noch (siehe unten).

Mein ZA will jetzt insgesamt 11 Implantate setzen und ein Langzeitprovisorium einbringen. Das soll insgesamt 20.000 Euro kosten (inkl. Knochenaufbau und Arbeit mit Robodent). Dass ich hier auch mit ein paar Tausend Euro „Selbstbeteiligung“ rechnen musste, war mir klar. Jetzt ist meine Versicherung aber der Meinung, dass es eine Versorgung mit einer Stegprothese über die bestehenden Zähne genauso gut tut!? Dafür veranschlagt sie knapp 6.000 Euro, von denen sie generöserweise 4.500 übernehmen will. ICH BIN SPRACHLOS!

Mit meinen derzeitigen Provisorien kann ich zwar Pasta u.ä. essen, aber weder gescheit abbeißen (unteren Frontzähne fehlen komplett) noch härtere Sachen kauen. Mit einer Stegprothese kann ich mir das nicht unbedingt besser vorstellen. Ich kann nicht glauben, dass meine Versicherung mich so ernsthaft „medizinisch notwendig“ versorgt sieht. Zudem bin ich noch ziemlich jung (Anfang 30).

Bin ich da jetzt machtlos? Ich werde die Behandlung definitiv machen lassen – aber ich fühle mich schon sehr veralbert… Und unendlich Geld habe ich natürlich auch nicht… 😉

Vielen Dank für etwaige Kommentare!

Andreas

PS: Bei der Versicherung handelt es sich um eine (sehr) große private mit 3 Buchstaben, von der ich vermehrt höre, dass sie nur Minimalstbehandlungen zahlen möchte… 🙁 Hätte ich das nur früher gewusst.

Thema

[Katrin]

na dann – wenn es die 3 Buchstaben sind die ich mir denke, fallen mir spontan einige Berichte im Fernsehen ein, die sich mit besagter Zahlungsunwilligkeit befassten.
Nur so kann diese Versicherung offenbar die „günstigen“ Tarife den potenziellen Kunden als Köder vorwerfen…
Traurig, dass man dann so enttäuscht wird!
Aber manchmal soll ja auch sachlich fundiertes Nachhaken helfen – auch wenn die erstmal NEIN gesagt haben… ich drücke die Daumen!

Katrin

[Dr.Metelski]

es gibt ein Urteil des BGh vom 12. 03. 2003,Az.:IV ZR 278/01, zur medizinischen Notwendigkeit einer heilbehandlung und der Verpflichtung der PKV, entsprechende Kosten zu übernehmen.

Gruß Dr. Metelski

[zahedi]

Hallo,
grundsätzlich ist anzumerken, dass herausnehmbarer Zahnersatz und festsitzender Zahnersatz nicht als medizinisch gleichwertig anzusehen sind. D.h. (o.g BGH-Urteil) dass Ihre PKV nur dann so argumentieren kann, wenn die geplante Versorgung ebenfalls herausnehmbar sein soll.
Gruß
B. Zahedi

[Katrin Schwinger]

Der Hinweis auf dieses Urteil ist sehr interessant. Da steht z.B. in einem Kommentar:

…Dieses Erstattungsverhalten privater Krankenversicherungen ist in rechtlicher Hinsicht angreifbar, da es der Therapiefreiheit des Versicherungsnehmers bzw. Patienten in Absprache mit seinem Zahnarzt obliegt, sich unter mehreren medizinisch möglichen Behandlungsmethoden für die ihm vorteilhafter erscheinende zu entscheiden. Der Versicherungsnehmer hat keine Therapievorgaben des Versicherers hinzunehmen, vielmehr ist allein ausschlaggebend, ob die von dem Versicherungsnehmer gewählte Behandlung als medizinisch notwendige Heilbehandlung nach der Rechtsprechung des BGH anzusehen ist…

Das bestärkt mich in meiner Meinung, dass ein Nachhaken ggf. lohnt.

Katrin

[Autor]

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