Leistungsanspruch gegenüber PKV durchsetzen

[Marie]

Mitte Dezember vergangenen Jahres wurde ich implantiert, je 6xOK/UK. Sinuslift, Knochenaufbau 2x im OK. Die OP wurde in einer knapp 5-stündigen Sitzung unter Vollnarkose durchgeführt. Alles ist bislang gut verlaufen.

Mein einziges Problem ist meine private KV, die nicht so gezahlt hat wie ich nach Durchsicht meiner Versicherungsunterlagen glaube dass sie zahlen müsste. Verweigert wird die Übernahme der Kosten für 2 Implantate im UK, für die Vollnarkose, für Einmalbohrer und einige Kleinigkeiten mehr. Insgesamt beläuft sich die Differenz nach Abzug meines 20-prozentigen Selbstbehalts auf rund 1.800 Euro. Ein Betrag um den es sich zu streiten lohnt.

Die Antwort auf den eingereichten Heil- und Kostenplan beinhaltete eine entsprechend eingeschänkte Zusage aber auch den Hinweis, ich könnte meinen „vermeintlichen Leistungsanspruch gerichtlich geltend machen“.

Was also tun und wie vorgehen?

Thema

[zahedi]

Hallo,
bei der heutigen Rechtssprechung können Sie davon ausgehen, dass Luxusbehandlungen und Behandlungen, deren ALternativen gelichwertig im Erfolg sind (aber preiswerter) von der Krankenversicherung nicht bezuschußt werden müssen.
Die Begründung muß also darauf abzielen, dass die Behandlung in dieser Form erfolgte, weil sie medzinisch notwendig und gegenüber Altenativversorgungen medzinisch überlegen ist. Die Argumente muß sich der RA vom Behandler geben lassen, welche aber ein gerichtlich bestellter Gutachter bestätigen muß. Der Erfolg vor Gericht ist dann wahrscheinlich. Einmalbohrer werden im Allgemeinen von den Gerichten anerkannt. Argumente für die Narkose bei größeren operativen Eingriffen sollten sich ebenfalls finden lassen.
Viel Erfolg
B. Zahedi

[Dr. Claudio Cacaci]

Hallo,

eine Vollnarkose ist immer dann indiziert, wenn der behandelnde Arzt eine Situation vorfindet, die eine Behandlung in Lokalanästhesie nicht ermöglicht.
Eine Operation in Lokalanästhesie im geschilderten Umfang ist kaum möglich, weil die Grenzdosis sehr schnell erreicht wird.
Immer dann ist auch eine Vollnarkose indiziert, wenn der Patient beispielsweise an einem erhöhten Würgereiz leidet.

Dr. Cacaci

[Dr.Metelski]

Ich empfehle Ihnen in jedem Fall Ihre Ansprü-
che gerichtlich geltend zu machen. Leider neigen die PKV immer häufiger dazu, die An-
sprüche ihrer Mitglieder zu reduzieren und be-
rufen sich dabei auf veraltete oder nicht kompetente Gutachten oder Urteile, die im Sinne der Versicherungen ergangen sind. Urteile
die für den Patienten gesprochen wurden, werden nicht erwähnt- leider.
Viel Glück und Erfolg!

M.f.G. Dr. Metelski

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