Krankenkassenzuschuss / 2. Gutachten für Einzelimplantat

[A. Steudner]

Guten Tag,

ich hoffe, hier Antworten auf meine Fragen zu bekommen oder zumindest eine Anregung, wie weiter zu verfahren ist.
Folgende Situation:
Meine Freundin (25) hat nach langjähriger kiefernorthopädischer Behandlung (insgesamt 11 Jahre) vor kurzem die feste Spange entfernt bekommen. Vor 2 Jahren wurde sie im Rahmen dieser Behandlung 2x am Kiefer operiert, d.h. Unterkiefer, Oberkiefer und Kinn wurden nach vorne versetzt. Mit der Spange wurde eine künstliche Lücke für einen Zahn (regio 23, sorry aber ich bin kein Fachmann…) freigehalten, da dieser fehlt(e). In die Lücke wurde bereits einmal Knochen eingepflanzt. Nach Abschluss der Behandlung sollte diese Lücke (wie auch immer) geschlossen werden.
Die gesamte Behandlung wurde an der Uniklinik Freiburg durchgeführt, umzugsbedingt wird sie seit Januar diesen Jahres an der Uniklinik Düsseldorf weitergeführt. Der behandelnde Arzt empfiehlt jetzt nach Diagnose ein Implantat, da eine Brücke nicht (genug) halten würde. Zudem müsste auch noch einmal Knochen eingepfalnzt werden.
Lange Rede, kurzer Sinn: Der ganze Spass soll 2200 EUR kosten und die Krankenkasse lehnt kategorisch ab, dies zu zahlen. Wenn das Implantat jedoch nicht gesetzt wird, wären die gesamten 11 Jahre Behandlung „für die Katz“.

Welche rechtlichen Möglichkeiten hat man, diesen Anspruch im Rahmen der Gesamtbehandlung geltend zu machen? Kann man selbst/ der behandelnde Arzt auf einen Gutachter der KK bestehen? Sollte man auf jeden Fall eine zweite/dritte/etc. Meinung bzw. Kostenvoranschlag eines Fachmannes einholen? Wäre die Hilfe eines Rechtsanwaltes anzuraten, falls die Kasse nicht zahlt?
Vielen Dank im voraus,

mfg
A. Steudner

Thema

[Dr. Partenheimer]

Hallo Herr Steudner,
Ich kann Ihren Ärger verstehen; leider ist es aber so, dass die Krankenkassen bei der Bezuschussung oder Übernahme von Implantatbehandlungen auch keinen Spielraum haben. Wann ein Implantat bezahlt wird, steht im Gesetz und eine noch so sinnvolle Implantatversorgung zum Ersatz eines Zahnes gehört nicht dazu; nichtmal, wenn eine teure kieferorthopädische Behandlung vorausgegangen ist. Wenn die Nachbarzähne unversehrt sind, steht Ihrer Freundin wohl der Kassenzuschuss für die Zahnkrone zu, und das auch erst seit letztem Jahr. Was anderes wäre es, wenn die Krankenkasse vor der Beginn der kieferorthopädischen Behandlung eine diesbezügliche Kostenzusage gemacht hätte. Den Gutachter können Sie sich also sparen. Im Übrigen ist die Therapie ja wohl nicht für die Katz gewesen, wenn die Lücke mit einer Brücke geschlossen werden kann. Sonst stünde jetzt der Eckzahn an Stelle des kleinen seitlichen Schneidezahns, was sicherlich auch kein zufriedenstellendes Ergebnis wäre.

Mit freundlichem Gruss

Dr. Lars Partenheimer

[A.Steudner]

Hallo Herr Partenheimer,

vielen Dank für die schnelle Antwort. Nach Durchforsten der Gesetzestexte auf implantate.com (im Übrigen dickes Lob an dieser Stelle!) bin ich auch schon ein gutes Stückchen weiter gekommen bzw. schlauer geworden.
Natürlich ist die Behandlung nicht umsonst gewesen bis jetzt, nur ist eben eine Brücke laut behandelndem Arzt NICHT möglich („…eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich…“) und für die Implantatsversorgung fehlt derzeit das Geld (besagte 2200 EUR). Die Krone selbst wird ja von der KK bezuschusst, soweit ich das verstanden habe.
Meine Frage war eigentlich nur, um noch einmal genauer zu werden: Inwieweit kann man mittels Gutachter bzw. Rechtsanwalt die KK davon überzeugen, dass „eine Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle“ vorliegt?
Die Versetzung der Kiefers und des Kinns erfolgte damals nämlich nicht aus Schönheitsgründen, sondern aufgrund ständiger starker Kopfschmerzen, die seit dieser Operation weg sind. („…Operationen infolge von Osteopathien…“) Es wurde zudem immer daraufhin gearbeitet, die Lücke für ein späteres Implantat frei zu lassen, leider wurde meine Freundin nicht darüber informiert, dass die KK die Kosten dafür nicht übernimmt.
Besteht also (k)eine reele Chance, zumindest einen Teil der Kosten erstattet zu bekommen?

mfg

A. Steudner

[Dr. Partenheimer]

Ja, hatte ich übersehen, dass eine Brücke angeblich nicht möglich sein soll. Hier könnte aber eine 2. Meinung sinnvoll sein.
Eine Möglichkeit wäre vielleicht auch, die Lücke weiterhin offenzuhalten, bis das Geld für ein Implantat reicht.
Zum Thema Gutachten: es ist nicht vorgesehen, dass das Gutachten für die sogenannten Ausnahmeindikationen vom Patienten angestrengt wird, sondern es wird automatisch begutachtet, wenn Ihr Zahnarzt eine solche Ausnahmeindikation feststellt. Sie können aber auch unter i.com nachlesen, wie diese Ausnahmeindikationen definiert sind; eine Zahnunterzahl/Kieferatrophie ist keine Osteopathie; eine generalisierte Zahnunterzahl liegt nicht vor und von den anderen Indikationen passt auch nichts.
Kurzum: für den Fall Ihrer Freundin sieht der Gesetzgeber kein Implantat auf Kassenkosten vor. Tut mir leid für Sie, aber so ist es nun einmal. Mit rechtlichem Druck können Sie die Krankenkasse wahrscheinlich dazu bringen, dass Sie begutachtet werden, aber das hilft Ihnen aus besagten Gründen wohl nicht weiter.

Alles Gute,
Dr. Lars Partenheimer

[Autor]

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