Kostenerstattung der PKV – Flucht in die medizinische Notwendigkeit ?

[Gast]

Guten Tag ! Ich benötige eine Reihe von Implantaten sowohl im OK als auch im UK. Da ich seit 20 Jahren Beitragszahler einer privaten Kranken-Vollversicherung bin, habe ich bis letzte Woche gedacht gut versichert zu sein …. bis auf den eingereichten Heil- und Kostenplan die Antwort der Gothaer kam – dort wurden die meisten Positionen mit dem Verweis auf die allgemeinen Versicherungsbedingungen „…. besteht u.E. keine medizinische Notwendigkeit – hierfür können wir Ihnen keine Leistung zur Verfügung stellen “ lapidar abgetan. Im Klartext will die Versicherung rund 40 % der Kosten erstatten (80 % sind vertraglich vereinbart). Nun zur Kernfrage: Legt nicht der Arzt fest, was für seinen Patienten medizinisch Notwendig ist ?

MfG

Gast

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[Dr.Metelski]

Guten Tag,
natürlich legt der Arzt fest, was medizinisch not-
wendig ist.Doch die PKV-en versuchen immer wieder,durch sachfremde Mitarbeiter oder so-
genannte Beratungsärzte Leistungen zu minimieren. Es gibt aber ein Urteil des BGH vom 12. 03. 2003(Az.: ZR 278/01)zur medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung und der Verpflichtung der PKV entsprechende Kosten zu übernehmen.
Mein Tip:nehmen Sie sich einen guten Anwalt
u.klagen Sie(wird leider von vielen Patienten
nicht durchgeführt).Auf keinen Vergleich einlassen.

Viel Erfolg u. Gruß Dr. Metelski

[Schäffer]

[quote=“Gast“]
Guten Tag ! Ich benötige eine Reihe von Implantaten sowohl im OK als auch im UK. Da ich seit 20 Jahren Beitragszahler einer privaten Kranken-Vollversicherung bin, habe ich bis letzte Woche gedacht gut versichert zu sein …. bis auf den eingereichten Heil- und Kostenplan die Antwort der Gothaer kam – dort wurden die meisten Positionen mit dem Verweis auf die allgemeinen Versicherungsbedingungen „…. besteht u.E. keine medizinische Notwendigkeit – hierfür können wir Ihnen keine Leistung zur Verfügung stellen “ lapidar abgetan. Im Klartext will die Versicherung rund 40 % der Kosten erstatten (80 % sind vertraglich vereinbart). Nun zur Kernfrage: Legt nicht der Arzt fest, was für seinen Patienten medizinisch Notwendig ist ?

MfG

Gast
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