Implantate

[Axel]

Guten Tag,

sowohl im OK als auch im UK sind bei mir etliche Zähne nicht angelegt.
Mein OK wurde im Laufe des letzten halben Jahres behandelt. In Form von zwei Brücken wurde das Problem behoben. Die Krankenkasse hat sich an den Kosten beteiligt und ich bin recht zufrieden. Einziges Problem ist, dass ein Backenzahn an dem die Brücke befestigt ist seit der Behandlung extrem hitze- und kälteempfindlich geworden ist.
Mein eigentliches Problem ist aber folgendes:
Morgen werden bei mir Implantate im UK gesetzt. Die vorderen 6 Zähne sind nicht angelegt, außerdem ist ein Backenzahn nicht angelegt, mir fehlen also 7 Zähne!
Die Krankenkasse will sich nicht an den Kosten beteiligen, da sie der Meinung ist, dass man hier ein herausnehmbares Teil anwenden könnte. Ich bin jedoch erst 27 Jahre und möchte unter keinen Umständen ein herausnehmbares Teil. Ein Gutachter hat der Krankenkasse bestätigt, dass Implantate nicht erforderlich sind. Heute morgen hatte ich ein Telefonat mit einer Mitarbeiterin der Krankenkasse, die mir sagte, dass eine Nichtanlage von 50% erst ausreichen würde um Einen Teil der Inplantatkosten ersetzt zu bekommen. Wenn bei mir also 7 Zähne nicht angelegt sind (im UK) dann wären das doch 50%, oder seh ich das falsch. Hat ein menschlicher UK nicht i.d.R. 14 Zähne?
Hab ich das Recht auf Unterstützung der Krankenkasse?
Für die Antwort meiner Frage wäre ich sehr dankbar
MFG
Axel

Thema

[Dr. Dr. Ruediger Osswald]

Da man die Weisheitszähne nicht mitzählen sollte (nicht alle haben welche) fehlen Ihnen deutlich mehr als 50% der Zähne, Axel. Ich denke, dass Sie sich auf die Hinterbeine stellen sollten. Der Klageweg ist zwar mühsam und lang, und der Ausgang ungewiss. Aber in der Regel urteilen die Richter zugunsten des Patienten, den sie vors ich sehen, und gegen anonyme Krankenkassen, wenn sie eine gute Begründung finden, die in meine Augen gegeben ist. Ich denke nicht, dass Ihnen in Ihrem Alter eine herausnehmbare Prothese zugemutet werden wird, WENN Sie ein ausgezeichnete Mundhygiene aufweisen. Dafür sollten Sie (nicht zuletzt auch in Ihrem eigenen Interesse) allerdings auf jeden Fall sorgen, ehe Sie den nächsten Schritt tun. Und der nächste Schritt ist, das Gutachten bei der Krankenkasse anzufechten und ein Obergutachten einzufordern.

Herzliche Grüße und viel Erfolg

Osswald

[zahedi]

da bin ich nicht der Meinung von Herrn Osswald. Es heiß zu Thema Nichtanlage:
Ein besonders schwerer Fall kann auch vorliegen, wenn eine genetisch bedingte Nichtanlage von Zähnen gegeben ist. Dabei ist mit der Formulierung nicht nur die totale Zahnlosigkeit gemeint, sondern das genetisch bedingte Fehlen der Mehrzahl der Zähne. Auch hier kann von Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gesprochen werden. Die Nichtanlage einzelner Zähne stellt dagegen keinen „schweren“ Fall im Sinne der Richtlinien dar.
Entscheidend ist jedoch im Gesetzestext und damit verbindlich für Gutachter und Gerichte:
…..unterliegen Implantate, die im Zusammenhang mit der genetisch bedingten Nichtanlage von Zähnen erforderlich sind, nur dann der Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist, weil das rekonstruierte Prothesenlager nicht belastbar ist.
Damit fallen Sie ganz klar raus, so unsinnig Ihnen und mir das auch erscheinen mag.
Viele Grüße
B. Zahedi

[Dr. Dr. Ruediger Osswald]

Ich interpretiere den Text anders, Herr Zahedi. Die Mehrzahl der Zähne ist ja zum einen betroffen. Und von „einzelnen“ Zähnen kann man ja bei 7 nicht mehr sprechen. Einzelne nicht angelegte Zähne sind (das bedeutet schon der deutsche Sprachgebrauch) beispielsweise obere Zweier oder untere Fünfer oder Vergleichbares. Es handelt sich also unbestreitbar um einen „schweren Fall im Sinne der Richtlinien“.

Und was bedeutet „rekonstruiertes Prothesenlager“? In diesem Falle kann das wohl nur bedeuten, dass eine festsitzende Versorgung ohne Implantate nicht möglich oder sinnvoll ist. Wenn sie möglich wäre, dann hätte der Gutachter wahrscheinlich nicht eine Modellgussprothese vorgeschlagen. Dies um so mehr als eine Indikation für Implantate in einem solchen Gebiss ja in jedem Falle nur für eine festsitzende Versorgung gegeben ist, sonst würde es ja keinerlei Sinn machen, diese Fälle extra als Ausnahmefälle zu erwähnen. Einen Modellguss kann man schließlich praktisch immer eingliedern.

Darüber hinaus kann der Patient jederzeit damit argumentieren, dass ihm (von seinen wenigen angelegten Zähnen) jetzt auch noch die Mehrzahl beschliffen werden müßten, um eine festsitzenden Versorgung einzugliedern. Im Hinblick auf die Lebensdauer von solchen Versorgungen in Deutschland kann er bezugnehmend auf sein jugendliches Alter argumentieren, dass die Weigerung der Krankenkasse bei ihm mit einer nicht akzeptablen Wahrscheinlichkeit relativ früh zur Zahnlosigkeit führen wird. In diesem Sinne würde er wegen seiner Grunderkrankung benachteiligt, weil es ja keinen Sinn macht, erst den Zustand der Zahnlosigkeit herbeizuführen, um so die Indikation für die Bezuschussung einer implantatgetragenen Versorgung durch seine Krankenkasse zu erlangen. Dies kann der zweite Grund für den vorgeschlagenen Modellguss sein, dass nämlich die vorhandenen Zähne nicht „w“ im Sinne der Richtlienien sind.

Natürlich besteht immer ein Risiko, wenn man vor Gericht geht. Ich denke aber, dass es in diesem Falle nicht viel zu verlieren gibt. Und es gibt ja inzwischen genug Beispiele, in denen sich Richter einen Dreck um die Richtlinien geschert , sondern vielmehr die medizinisch korrekte Indikationsstellung über die Richtlinien der Krankenkassen gestellt haben.

Einen guten Anwalt, der sich in dieser Problematik glänzend auskennt, sollte man allerdings schon haben.

Herzliche Grüße

Osswald

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