DKV verweigert Kostenübernahmen bei Einsatz von OSTIM

[Koß, H.-Joachim]

Mein Zahnarzt hat sich intraoperativ für den Einsatz des Knochenersatzmaterials Ostim entschieden, weil es sich durch ein kl., tiefes Knochenfenster in die Kiefernhöhle besser applizieren ließ als Bio-Oss oder Bio-Gide.
Im Heil-und Kostenplan war allerdings Bio-Oss oder Bio-Gide angeführt und von der DKV genehmigt.
Auf Grund des verwendeten Ostim weigert sich die Krankenkasse DKV, den entsprechenden Kostenanteil zu übernehmen. Nach der bisherigen Recherche ist die DKV die einzige Krankenkasse, die hier eine Ablehnung trotz eingereichter gutachterlicher Stellungnahmen erteilen will.
Als kleiner Patient ist mir das Anstreben eines Musterverfahren eine Nummer zu groß, da mir niemand den Erfolg garantieren kann.
Wie geht mann hier geschickt vor, ohne daß zu dem Streitwert von ca. 10000,-Euro noch ähnlich hohe Gerichtskosten dazukommen?

Thema

[Karl-Josef Mathes]

Hallo,

also, der Streitwert kann ja wohl kaum 10.000 EUR betragen. Soviel Ostim paßt nicht in Ihre Kieferhöhle. Im Übrigen werden Sie sich mit Ihrer Versicherung streiten müssen oder alle Kosten selbst tragen.

Ich persönlich würde mir einen Anwalt nehmen. Ich denke nicht, dass ein Materialwechsel als Begründung zur Nichtzahlung ausreicht. Mich würde mal die Begründung der DKV zur Nichtübernahme im Wortlaut interessieren (und ich denke, nicht nur mich!)

Fragen Sie einfach mal bei enem Anwalt an, was eine Erstberatung kostet. Der kann Ihnen eine juristisch fundierte Auskunft geben.

Viele Grüße
K.-J. Mathes

PS.: Vielleicht interessiert sich auch der Hersteller von Ostim für diesen Fall. Auch der Versicherungsvertreter, bei dem Sie diese Versicherung abgeschlossen haben, sollte sich dafür interessieren.

[Koß, H.]

Hallo,
der Streitwert liegt tatsächlich so hoch, weil es 3 Implantate im OK + Kronen + Anhänger betrifft, die von den Impl. getragen werden.
Da die DKV „Ostim“ nicht anerkennt, wird also gar nichts erstattet, was darauf aufbaut.
Der Hersteller von „Ostim“, die Heraeus Kulzer GmbH, hat schon eine Stellungnahme abgegeben. Das Materail ist seit 2002 europaweit zugelassen. Auch für den Bereich der gesetzl. Karankenkassen ist es lt. Bundessozialgericht-Urteil vom 16.09.2004 – B3KR 20/04 R zugelassen.

Die Begründung der DKV im Wortlaut:

… Nach den seinerzeit vorgelegten medizinischen Unterlagen sollte im Rahmen der Implantateinbringung das Knochenersatzmaterial Bio-Oss eingebracht werden. Anhand der jetzt vorliegenden Rechnung ist das Material Ostim verwendet worden.
Ihr Versicherungsschutz ist auf die medizinisch notwendige Heilbehandlung begrenzt. Welche Maßnahmen medizinisch notwendig sind, ist – so die Rechtsprechung bis hin zum Bundesgerichtshof – nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung zu beurteilen. Eine medizinisch notwendige Behandlung ist gegeben, wenn sie grundsätzlich geeignet ist, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen. Dazu gehört, daß die angewandte Therapie einen langfristigen Behandlungserfolg erwarten läßt. Deshalb setzt die Erstattungsfähigkeit das Vorliegen von klinischen Langzeitstudien voraus, die diesen langfristigen Behandlungserfolg belegen. Dieser Nachweis steht bei der Verwendung des Knochenersatzmaterials Ostim noch aus, so daß ein Leistungsanspruch nicht bestätigt werden kann. Im Rahmen des Therapiekonzeptes entfällt daher ein Leistungsanspruch sowohl für die chirurgischen Maßnahmen als auch für die prothetischen Maßnahmen. Denn eine Behandlung, bei der ein Teil des Gesamttherapiekonzeptes für eine gezielte Heilbehandlung nicht geeignet ist, erfüllt nicht die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heibehandlung im Sinne des §1 Abs. 2 der Allg. Vers.bedingungen/AVB.

Mein Zahnarzt, seit 12 Jahren Master of Science Implantology, verwendt dieses Material seit Jahren ohne Probleme mit anderen Krankenkassen.
Meine Implantate sind wunderbar eingeheilt.

Ich habe heute schon Kontakt mit einem Anwalt aufgenommen, der mir sagen soll, wie die Erfolgsaussichten bei einer Klage wären.

MfG
H.-J. Koß

[Karl-Josef Mathes]

Hallo,

ich denke, Ihr Vorgehen ist richtig. Und ein zugelassenes Medikament, und Knochenersatzmaterialien fallen denke ich darunter, haben ja deswegen eine Zulassung, weil ihre Funktion gesichert ist. Im Übrigen ist es nicht Aufgabe einer Versicherung zu bestimmen, was eine Langzeitstudie ist. Denn dann muß sie auch sagen, was sie unter „Langzeit“ versteht, z.B. in Jahren. Aber das alles ist nicht Aufgabe einer Krankenversicherung.

Machen Sie auf Ihrem Weg weiter.

Viele Grüße

K.-J-Mathes

[Dr.Metelski]

Ich rate zur Klage,Sie werden Erfolg damit haben.leider wird dies von zu wenigen Patienten
durchgeführt.das was Sie schildern ist typisch für die DKV.

Gruß Dr. Metelski

[***]

Hallo,

ich empfehle Dir, Dich direkt an den Vorstand der DKV zu wenden. Es werden bei Vers.gesellschaften oftmals Methoden zur Kosteneinsparung genutzt, von denen die oberste Führungsebene gar nichts weiß (schon gar nicht, wie das in der Außenwirkung erscheint!), da sich die Strukturen bei diesen Unternehmen verändert haben und die Mitarbeiter Angst um den Arbeitsplatz haben.

Ein Hinweis auf die Kommentare zu diesem Bericht wären sicher auch hilfreich, mimt der Frage, ob das der Ruf ist, den die DKV möchte.

Wäre schön, wenn Du auch veröffentlichen würdest, was Du letztendlich erreichst.

Und der Hinweis, dass Du Dich an den Vertreter wenden sollst, der den Vertrag vermittelt hat, ist absolut richtig. Wenn der mit seinen Kollegen spricht und irgendwann keiner mehr die DKV vermitteln möchte, ist genug Gegendruck vorhanden.

Viel Erfolg!

[***]

auch das BaFin (Aufsichtsamt f Vers.wesen) interessiert sich sicher für den Vorgang, falls die oberste Leitung der DKV kein Interesse daran hat.

Bankenaufsicht & Versicherungsaufsicht

Graurheindorfer Str. 108
53117 Bonn

oder

Postfach 1308
53003 Bonn

Fon: 0228 / 4108 – 0
Fax: 0228 / 4108 – 1550
E-Mail: poststelle@bafin.de

http://www.bafin.de

Kopf hoch ……… es wird schon werden!

[Koß, H.]

Ich danke allen, die bisher gute Ratschläge gegeben haben.
Den Vertreter habe ich informiert.
Der Rechtsanwalt erhält heute die Unterlagen.
Ich hatte ein wenig Angst vor einem Musterprozeß, aber nun sehe ich, daß wir ja vielleicht doch Chancen haben zu gewinnen.
Natürlich werde ich das Ergebis ins Forum setzen.
Herzl. Grüße
H.-J. Koß

[Dr. Claudio Cacaci]

Musterprozesse würden uns Zahnärzten viel helfen, gerade bei diesen Fragestellung. Nur müssen diese Musterprozesse von spezialisierten Fachanwälten geführt werden (Infos unter http://www.bdiz.de). Als Risiko sehe ich bei Ihrem Fall leider die fehlende wissenschaftliche Anerkennung dieses Präparates. Insofern darf der Prozess nicht auf diese spezielle Fragestellung hinauslaufen.
Ich gehe vollkommen mit der Vormeinung überein, dass es einer Erstattungsstelle nicht zusteht (hier privatversicherung) über Therapieformen zu entscheiden. Trotzdem ist hier äußerste Umsicht anzuwenden, damit die Sache nicht nach hinten losgeht.

Viel Erfolg

[H. Koß]

Danke, Dr. Cacaci, für Ihren Beitrag.
Aber wie kann es denn sein, daß ein Präparat europaweit zugelassen ist, aber keine wissenschaftliche Anerkennung findet?
Ich warte jetzt noch auf Antwort vom BDIZ, bevor ich Klage einreiche.

H.-J. Koß

[Petra von Chamier]

Hallo,

habe heute gerade in der Apotheken Umschau von einem aktuelle Urteil des Bundesverfassungsgericht einen Artikel gelesen, die das Urteil des BSG völlig revidierten bez Behandlungen ohne Wirksamkeitsbelegen. Folgende Formulierung: es reiche aus, so die obersten Richter, wenn die Behandlung eine „auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Entwicklung des Krankheitsverlaufs“ verspreche. Vielleicht kann man die genaue Verhandlung und das genaue Urteil unter http://www.apothekenumschau.de erhalten? Ich denke, das wäre für die KK zumindest ein Indiz, ihre Entscheidung zu überdenken. Das Urteil soll aus dem Dez 2005 sein (jetzt aber erst veröffentlicht), ging gegen eine gesetzliche KK, ist aber meines Erachtens bei der Leistung einer privaten KK erst recht anwendbar.
Viel Erfolg!

Grüsse Petra

[Dr. Claudio Cacaci]

Hallo Petra,

von diesem urteil habe ich auch gehört, schön dass es jetzt da ist. Es ist ein unerträglicher Zustand, dass die Kostenträger sich hier immer wieder der Erstattung entziehen wollen.

Grüße aus München
Cacaci

[Dr. Claudio Cacaci]

Hallo Herr Koß,

die Zulassung sagt noch nichts über die Wirksamkeit aus. Die eigene persönliche Erfahrung steht dann gegen Konzernauffassung, weiter muss ich nicht kommentieren.
Alles Gute

Cacaci

[Dr. Michael Soibelmann]

Zu denm Thema, dass die DKV Probleme bei der Erstattung von Knochenersatzmaterialien macht, habe ich ein aktuelles Beispiel…
Einer meiner Patienten bekommt seine Implantatbehandlung bisweilen nicht bezahlt, da die DKV das Material „Nanobone“ nicht anerkennen will.
Die Begründung war ganz genau dieselbe, wei oben bereits geschrieben.
Da auch im Heil-und Kostenplan mit Cerasorb geplant wurde, hat die DKV dies zum Anlass genommen dem Patienten die Zahlung zu verweigern, es ist sehr interessant, dass dies anscheinend Methode hat, bei der DKV.
Ich habe schon von einigen dieser fälle gehört.
Hat es denn Sinn sich an die Versicherungsaufsicht zu wenden ?
Ich würde dies auch gerne im Hinblick darauf tun, da sich hier eine Versicherung anmaßt medikamente und Therapieansätze zu bewerten und dies ohne Grundlage einer medizinischen Ausbildung.

Wie weit kann das denn noch gehen, sollen die Ärzte ab jetzt bei jeder Behandlung erst einmal alle notwendigen Medikamente vor Abgabe genehmigen lassen? Am besten noch den Sachbearbeiter anrufen während der Patient blutend auf im OP liegt!!!

Schönen Gruß
M. Soibelmann

[Dr. Claudio Cacaci]

Richten sie sich mal an den BDIZ, die könnten nach Prüfung den Prozess für sie oder mit ihnen führen; http://www.bdiz.de

LG
CC

[Dr. Christian]

Gibt es etwas neues in dem Fall? Das gleiche (Ostim/DKV) ist jetzt einer meiner Patientinnen passiert.

Gruß Christian

[Autor]

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