Implantate und Knochen:

Genau genommen war die 8. Jahrestagung des DGI-Landesverbandes
Berlin-Brandenburg am 24. April 2004 ein regelrechter
„Knochen-Marathon“: So gut wie nichts, was derzeit rund um Knochen und
Implantat eine Rolle spielt, wurde hier ausgelassen. Wie wichtig das
Thema für die Implantologie ist, zeigte die große Zahl an Anmeldungen:
Rund 400 Teilnehmer konnte das Berliner DGI-Büro verbuchen – ein, wie
BZÄK-Präsident Dr. Jürgen Weitkamp am Vorabend der Veranstaltung
meinte, für eine regionale Gesellschaft enormer Zuspruch, der sicher
auch etwas mit dem Gastgeber zu tun habe. Im Auftrag der
Bundeszahnärztekammer und der Zahnärztekammer Berlin überreichte
Kammer-Vizepräsident Dr. Jürgen Gromball anlässlich der
Tagungseröffnung die Silberne Ehrennadel der Deutschen Zahnärzte an
Prof. Strunz für seine vielfachen Verdienste um die Zahnheilkunde.

Wer an diesem Samstag im Klinikum Benjamin Franklin im Hörsaal-Rund
saß, wird die Veranstaltung sicher nicht so schnell vergessen. Das lag
nicht nur an den von allen Seiten zwischen Wachsen und Sterben
betrachteten Osteoblasten und Oesteoklasten, sondern vor allem an der
Anzahl und Bedeutung der Referenten, die aus der Tagung – zu Ehren des
Jubilars Strunz – eine „hochkarätige implantologische Familienfeier“
machten, mit vielen auch persönlichen Rückblicken, aber eben auch mit
hoher fachlicher Qualität. Nach einem persönlichen Rückblick auf die
Implantologie und ihre Entwicklung, auf die Entstehung und derzeitige
Bedeutung der DGI und nicht zuletzt der vertretenen Referenten in ihrer
Rolle für das Fach eröffnete Prof. Strunz die Serie der Fachbeiträge
zum Tagungsthema „Implantate und Knochen: sein An-, Um-, Auf- und
Abbau“.

Aus Sicht des Pathologen: Was passiert am Implantat?
Prof. U. Gross (Berlin) demonstrierte an histologischen Darstellungen,
wie sich in dem Bereich zwischen Implantat und Knochen Leben
entwickelt, wie sich Zellen bilden, eine mineralisierte Matrix
entsteht, in deren Geflecht sich Zellen einlagern, man konnte
verfolgen, dass sich Gefäße in dem Raum bilden, der durch
Apoptosevorgänge frei wird. Dabei wurde deutlich, dass Botenstoffe und
aus dem Implantat austretende Stoffe interagieren mit Osteoblasten und
Osteoklasten – ein Vorgang, der noch nicht sehr bekannt sei. Für die
Verankerung von Knochen an Metallprothesen sei es wichtig, dass die
Oberflächen rau sind und das Metall belastet wird – es werde noch
untersucht, welche genaue Rolle die Belastung auf die stabile
Verankerung im Knochen spielt.

Was bringt die hydrophobe Oberfläche?
Von der Hochschule in die Industrie: Seine am FU-Klinikum begonnenen
Untersuchungen setzte Dr. E. Eisenmann bei FRIADENT fort und
präsentierte die dort entwickelte hydrophile Oberfläche, die durch
Aufsaugen des Blutes eine verbesserte Einheilung ermögliche.
Entsprechende Tests gingen derzeit in die klinische Phase. Versuche mit
einer dreidimensionalen Oberfläche wie beim BioPoreStructuring hätten
gezeigt, dass die Oberflächentopografie eine noch größere Bedeutung für
die Osseointegration der Implantate habe als die Rauhigkeit allein, das
habe eine beschleunigte Zellspreizung und Brückenbildung von Zellen
bestätigt.

Knochenersatzmaterial – was sagen die Gerichte?
Zusammengefasst vermittelte der BDIZ/EDI-Justitiar Dr. Thomas Ratajczak
(Sindelfingen) den Implantologen bei der Tagung, dass sie nicht auf
sichere juristische Rückendeckung bauen können, wenn sie
Knochenersatzmaterialien verwenden. Es sei derzeit nach wie vor nicht
entschieden, ob diese als Medizinprodukte oder Arzneimittel gelten –
mit entsprechend unterschiedlichen juristischen Konsequenzen. Er
empfahl eine „saubere wissenschaftliche Indikation“, riskant sei, den
Einsatz mit dem „Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse“ zu
begründen. Es sei zwingend, den Patienten über Materialien,
Immunreaktionen und Langzeittendenzen bei Knochenersatzmaterialien
aufzuklären. Derzeit werde vor Gericht neuerdings wieder neben der
wissenschaftlichen Notwendigkeit auch die wirtschaftliche Notwendigkeit
mit berücksichtigt; es sei ein Skandal, dass das Versicherungsrecht
hier „ohne Einbeziehung der Leistungserbringer“ korrigiert worden sei.

Neue Entwicklungen – Innovationen oder Quantensprünge?
Ob die raue Oberfläche nur ein Marketingerfolg ist oder auch
wissenschaftlich belegt, demonstrierte Prof. Dr. Wagner (Mainz) mit
zeitlichem Weitblick. Demnach habe manche als großer Fortschritt
gefeierte Neuerung bei einer 5-Jahres-Anwendungsbeobachtung keinen
wirklich deutlichen Vorteil gebracht, auch das Hybriddesign habe keinen
erwiesenen Vorteil, aber „es schadet wohl auch nicht.“ Sinnvoll seien
offenbar Implantate mit hohem Kragen; liege das Knochenniveau an der 1.
Bindung, sei eine stabile Knochensituation gefunden worden. Implantate
mit hoher Schulter seien möglichst transgingival zu setzen. Die
biologische Reaktion bei Sofortimplantaten sei verbessert bei
Beschichtung und Rillen – aber auch eine Frage der Mechanik, zudem der
ausreichenden biologischen Breite: „Je dicker das Implntat um so besser
– das gilt nicht beim Weichteilabschluß!“

Langzeiterfolg: Welche Rollen spielen Biomechanik und Bakterien?
Biomechanische Aspekte zeigten wesentliche Bedeutung bei
Problemsituationen, meinte Prof. Dr. Heiner Weber (Tübingen), falsche
Belastungen könnten Spannungen auslösen und zu Implantatverlust führen
(„Das hier war ein Knirscher vor dem Herren, der hat die Implantate
reihenweise verbogen!“). Endständige Implantate, aber auch die
vorletzten müssten enorme Druckbelastung aushalten. Hinsichtlich der
Infektionen seien das Zusammenspiel der Bakterien und die
immunologischen Folgen noch Gegenstand der Forschung. Die
Infektionsrate unter den Patienten sei deutlich – so hätten nur 40 %
der Patienten mit abnehmbarem implantatgetragenem Zahnersatz nach 6
Jahren keine Entzündungen gezeigt. Bei Periimplantitis empfahl Prof.
Weber: „Man kann die Oberfläche mechanisch reinigen und das entzündete
Gewebe entfernen – am sichersten ist wohl die Entfernung des
Implantates und das Ausheilen des Gebietes.“ Zum Einsatz von
Antibiotika lägen keine gesicherten Langzeiterfolge vor – bei extensiv
loading sei Knochenverlust erkennbar gewesen. Patienten zeigten
Implantatverlust in unterschiedlicher Zeit und dies mit und ohne
Knochenverlust, aus der Hüftorthopädie sei bekannt, dass allein die
Mechanik – ohne bakteriellen Anteil – große Probleme bereiten kann;
hier und vor allem in der Immunologie zeige sich großer
Forschungsbedarf.

Implantate – mit Strategie?
Zahnersatzversorgung, vor allem mit Implantaten, verlange Weitsicht,
forderte Prof. Dr. J. Richter (Würzburg). Man müsse sich immer fragen,
was man einem Implantat zumuten könne und ob später weitere ergänzt
werden können. Es gäbe strategisch wichtige Pfeiler (Eckzähne und
Molaren) mit hoher prothetischer Wertigkeit. Bei falscher Planung könne
sich eine „Prothese als Extraktionsmaschine erweisen!“ Die
Implantatplanung dürfe nicht starr nach Muster, sondern müsse nach den
Erfordernissen der Situation im Mund erfolgen. Es sei oft sinnvoll,
abgebrochene Zähne nicht zu ziehen, sondern sie endodontisch zu
versorgen und mit Kunststoff zu versiegeln. Wenn auch nicht ästhetisch,
so aber auf jeden Fall funktional sei eine Kugelkopf(oder
Geschiebe)versorgung, zudem könne manchem älteren Patienten der
Zahnersatz erhalten werden, an den er sich gewöhnt habe. Da Implantate
oft fester verankert seien als asensible Pfeilerzähne, plädiere er zum
Erhalt der Biologie für rechtzeitiges Verankern von Implantaten im
Restgebiss.

Navigation und Robotik – Fortschritt für Lehre oder auch für die Praxis?
Für ihn seien die technischen Navigations- und OP-Verfahren in der
Chirurgie „noch Prototypen“, meinte PD Dr. Dr. S. Hassfeld
(Heidelberg), er habe bei einer Untersuchung der OP-Präzision von
RoboDent und DenX im Vergleich zu manueller Implantation zwar eine
leichte Präzisionsverbesserung feststellen können, aber: „Wie viel
brauchen wir eigentlich und wie gehen wir damit um?“ Bei aktiven
Robotik-Systemen habe sich gezeigt, dass der Roboter „per se nicht
präziser ist als ein Navigationssystem“, das sei – außer vielleicht für
die Lehre – nicht wirklich ein Gewinn. Zudem seien die Verfahren
zeitaufwändig und noch nicht „state of the art“, erst in ein paar
Jahren werde man wissen, ob man sie brauche. Wer allerdings diese
Verfahren einsetze, müsse dies konsequent tun von der CT- oder
DVT-unterstützten Planung bis zum Abschluss.

Piezo-Chirurgie – nur neu oder auch sinnvoll?
Die Menge an Augmentationen habe deutlich zugenommen, diese Entwicklung
erklärte Prof. Dr. Dr. P. Tetsch (Münster) mit der deutlichen
Verbesserung der Verfahren und der Fortbildung der Zahnärzte. Vorrangig
habe man es dabei mit Auflagerungsplastiken zu tun. Chirurgie mit der
neuen Ultraschall-Vibrationstechnik, dem Piezo-Verfahren, habe eine
schonende Knochenentnahme gezeigt und eine deutliche Verringerung der
Verletzungen von Nerven. Der Knochen könne selektiv bearbeitet werden –
dabei solle mit einem Bone-Collector (z.B. von ASTRA) die anfallende
Späne aufgefangen werden, die für die Auflagerungsplastik hilfreich
seien. Bei dicken Knochen könne man rotierende Verfahren kombinieren
und im sensiblen Bereich „auf Piezo wechseln“. Das Verfahren sei
wartungsintensiv und koste auch Zeit – aber „ich habe die Maschine noch
nicht weggestellt wie manches andere bisher – bei mir ist sie seit
anderthalb Jahren in Betrieb…“

Knochen kondensieren oder spreizen?
Die Werkzeuge glichen einander – die Ergebnisse nicht: Je nach
Einsatzgebiet wirkten die schrauben- oder meißelförmigen Werkzeuge
kondensierend oder spreizend, erklärte der amtierende DGI-Präsident Dr.
Dr. R. Streckbein (Limburg). Im nicht reduzierten Kiefer werde ein
kondensierender Effekt, im reduzierten Kiefer ein Spreiz-Effekt
erreicht. Im Oberkiefer seien „bone condensing“ und „bone
spreading“-Verfahren häufig, man könne auf zusätzliche
Entlastungsschnitte oft verzichten – anders als im Unterkiefer. Wenn
eine Primärstabilität gegeben sei, sei eine simultane
Implantatinsertion mit Augmentation mit membrangestützter
Auflagerungsplastik möglich; werde ein autologer Knochenblock
eingesetzt, sollten 4 Monate Einheilzeit abgewartet werden: „Wenn Sie
Granulat verwenden, fliegt Ihnen das um die Ohren!“

Darf man „festsitzend“ versprechen?
Besonders bei zahnlosem Unter- und Oberkiefer sei eine festsitzende
Versorgung nicht immer möglich – Prof. Dr. Dr. H. Spiekermann (Aachen)
legte den Tagungsteilnehmern dringend ans Herz, Versprechungen dieser
Art insbesondere bei einer Oberkieferversorgung lieber zu lassen. Ein
Drittel Risiko, dass dies nicht gelinge, sei immer dabei, in seiner
Klinik wären 70 % aller Maßnahmen herausnehmbar. Vertikal sei ein
ausreichender Aufbau meist nicht möglich gewesen, auch bei großem
Abstand zwischen zahnlosem Unter- und Oberkiefer rate er zu
herausnehmbaren Lösungen. Um Knochenverfall vorzubeugen, unterstützte
auch er eine frühzeitige Versorgung und empfahl einen Extensionssteg
auf 4 Implantaten als eine einfache Lösung. Besonders bei großflächigen
Augmentationen sei eine Modellanalyse sinnvoll zur Prüfung des
geplanten Vorgehens – unter prothetischen Gesichtspunkten sei die
Insertion erst nach Einheilung sinnvoll und nicht gleichzeitig.

Knochenabbau – nach Monaten nicht mehr wichtig?
Zusammen mit Prof. Dr. W. Freesmeyer habe sie diverse Tests
durchgeführt, wie sich im Verlauf der Zeit der Knochen am Implantat
verhält, berichtete Dr. K. Döring (Berlin) – dies sei besonders unter
dem Aspekt „Knochenabbau“ interessant gewesen. Nach der OP bis zur
Eingliederung des Implantates habe man einen signifikanten Knochenabbau
feststellen können – nicht aber zwischen Eingliederung und nach einem
Jahr Liegezeit. Bei der Prüfung möglicher Ursachen für den Abbau habe
kein Testverfahren eine Signifikanz gezeigt. Bei Einzelzahnimplantaten
hätten Studien im 1. Jahr Knochenverlust ergeben – dieser sei offenbar
reduzierbar durch tiefer gesetzte Implantate. Knochengewinn oberhalb
der Implantatschulter sei nicht wesentlich für den Erfolg der
Implantation, aber eine gute Stütze für das Weichgewebe. Eine
retrospektive Studie zum Verhalten von Einzelzahnimplantaten in
augmentiertem Knochen habe gezeigt, dass unter Schulterniveau gesetzt
Implantate auch nach 5 Jahren gut funktionierten, unabhängig vom
Augmentationsverfahren. Es müsse im 1. Jahr nicht zwangsläufig zu
Knochenabbau kommen.

Transplantat – schon mal an Tibia als Spenderregion gedacht?
Über großen Beifall nicht zuletzt auch der „Stars“ unter den Referenten
konnte sich Dr. I. Brzenska (Berlin, OP-Forum) freuen: Die Praktikerin
hatte eine Untersuchung präsentiert, die die Erfolge der Entnahme von
Transplantaten aus dem Schienbein belegten. Seit drei Jahren wende man
in ihrem Team dieses Verfahren an, das für die Patienten recht
schmerzarm sei und nur kleine zarten Narben am Unterschenkel
hinterlasse. Die proximale Tibia liefere genauso viel Knochenmaterial
wie die Hüfte, aber weniger kortikalen Knochen. Er sei großporig und
scharfkantig, nach Bearbeitung in der Knochenmühle ergebe sich eine
kleinere Menge, da er bereits kondensiert sei. Ihren Erfahrung zufolge
ist eine Indikation gegeben bei doppelseitigem Sinuslift, bei großen
Schaltlücken im Unter- und Oberkiefer und bei stark atrophiertem
Oberkiefer. Das OP-Team aus Kiefer- und Allgemeinchirurgin arbeite
zusammen mit einem Anästhesisten parallel am Bein und am Kopf, es habe
seit dem Jahr 2000 keine Komplikation gegeben. „Ein tolles Team“, lobte
Prof. Tetsch nach der Präsentation.

Implantatauswahl – mit Blick auf die kommenden Lebensjahrzehnte?
Subperiostale Implantate hielten oft 20 oder 30 Jahre, warnte Prof. Dr.
B. Hoffmeister (Berlin) – was ein Erfolg sei, sei auch ein Problem: Ist
das, was man einem heute Fünfzigjährigen einsetzt, in 30 Jahren auch
noch hilfreich, wenn der Patient 80 sei und eine neue Versorgung
brauche? Man habe heute mit den Folgen monströser Blattimplantate zu
kämpfen, wenn zusätzlicher implantatgetragener Zahnersatz notwendig
werde. Die Altersstruktur in den Praxen mache Alterszahnheilkunde als
Spezialgebiet überflüssig: „Sie wird unser aller Alltag in den Praxen
sein!“ Implantate müssen daher weitsichtig geplant, altersadaptierte
Therapien angewendet und die Patienten nicht übermäßig beansprucht
werden. Dabei sei das biologische Alter des Patienten und seine
Fähigkeit zur Compliance wesentlich und nicht das kalendarische: „Es
muss möglich sein, unsere Implantate nach 35 Jahren herauszunehmen und
wieder neue einzusetzen!“

Knochenchirurgie – welche Trends setzen sich durch?
Das histologische Muster eines Knochens, den Prof. H. Terheyden (Kiel)
präsentierte, erkannte keiner. Wie auch – es war von einem Saurier.
Damit machte er deutlich, dass sich über 100 Millionen Jahre lang an
der Knochenstruktur nichts geändert habe – es stelle sich daher die
Frage, ob man je vitalen Knochen technisch herstellen könne. Bei
Verwendung von autologem Knochen werde die obere Schicht bei der
Einheilung ohnehin resorbiert, man könne sie also vorher für die
Spanherstellung abfräsen. Aus einem Stück Kortikalis liesse sich eine
Menge an lebendigen Knochenzellen züchten. Als Trend 1 in der
Knochenchirurgie habe sich der Einsatz autologen Knochens erwiesen,
Trend 2 sei die Knochenbildung mittels vertikaler
Distraktionsosteogenese. Trend 3 sei – wenn auch nicht bei allen
Indikationen – BioOss-Einsatz bei hartem Ersatzmaterial und Trend 4 die
Vitalisierung der Knochenmatrix durch BMPs („Gegen BMPs sprechen keine
biologischen, sondern nur kaufmännische Gründe.“). Trend 5 sei dagegen
reine Zukunft – die genetische Veränderung von Zellen, die letztlich
als „BMP-Fabrik“ funktionierten.
Der Knochen sei ein Wunderwerk der Natur, sagte Prof. Terheyden fast
schon andächtig – und gab damit der hochkarätigen Tagung das passende
Schlusswort. Vieles zum Thema Knochen und Implantate ist, wie Prof.
Strunz in seiner Einführung in die Thematik ankündigte, schon bekannt –
aber sicher, das zeigte die Veranstaltung, ebensoviel noch im Bereich
der Forschung, und manche Frage, die hätte beantwortet werden können,
hat sich wohl noch nicht einmal gestellt. Ob weitere oder ganz neue
Erkenntnisse rund um den Knochen die enormen Erfolge der Implantologie
tatsächlich noch weiter optimieren können, wird dagegen eine Frage
sein, die erst mit der Zeit beantwortet wird.

Terminhinweis:
9. Jahrestagung des BBI/DGI-LV Berlin-Brandenburg am 5. März 2005 in Potsdam, Thema: „Was tun, wenn…?“

Kostenlos für Teilnehmer der 8.Jahrestagung: Die aus technischen
Gründen ausgefallenen Beiträge von Dr. Ackermann und Dr. Kirsch werden
in BBI-Sonderfortbildungsveranstaltungen nachgeholt – der Beitrag von
Dr. Kirsch am 10. 11.2004 in der Zahnklinik Aßmannshauser Straße, der
Beitrag von Dr. Ackermann im Mai 2005.

Für Rückfragen der Redaktionen: Prof. Dr. Dr. Volker Strunz, Tel.: 030 / 860 9870