Die Unverträglichkeit von Implantaten und Dentalmaterialien
Das Thema Unverträglichkeit von Zahnimplantaten hatte am 18. Juni 2016 mehr als 70 Teilnehmer zum Sommersymposium der DGI nach Frankfurt gelockt. Unter der Leitung von DGI-Pastpräsident PD Dr. Gerhard Iglhaut, Memmingen, und Prof. Dr. Peter Thomas, München, präsentierten Experten ihre verschiedenen Sichtweisen auf das komplexe Thema – wohl temperiert moderiert von DGI-Vorstandsmitglied Dr. Karl-Ludwig Ackermann, Filderstadt.
Pathologische Veränderungen früh erkennen.
Professor Ralf Rößler, Köln, eröffnete das Symposium mit einer Reise zu den Mikroorganismen der Mundflora. Seine Botschaft: „Eine periimplantäre Mukositis ist reversibel und ebenso heilbare wie eine Gingivitits.“ Grundsätzlich sei, so der Experte, die initiale Immunantwort des Wirtes auf eine Plaqueakkumulation im transmukosalen Bereich enossaler Implantate zwar mit jener an natürlich Zähnen vergleichbar. Gleichwohl könnten die strukturbiologischen Besonderheiten der periimplantären Mukosa aber mit einer erhöhten Anfälligkeit für bakterielle Infektionen einhergehen. Im Gegensatz zu einer Parodontitis wandern die Keime bei einem Implantat beispielsweise rascher in die Tiefe. Darum sei die Früherkennung pathologischer Veränderungen wichtig. „Wir müssen in einem Stadium einschreiten, wo der Prozess zu 100 Prozent reversibel ist“, betonte Professor Rößler. Es sei erforderlich, dafür die Diagnostik hochzufahren: „Wir brauchen eine konsequente Diagnostik und eine davon abgeleitete Therapie.“
Dies betonte auch Dr. Torsten Conrad, Bingen, in seinem „Bericht aus der Praxis“. Seine Botschaft: „Man muss als Zahnarzt in der Lage sein, die Mukositis rechtzeitig zu erkennen und dann sofort zu handeln.“ Oft würden Patienten überwiesen, bei denen der Knochenabbau schon sehr weit fortgeschritten sei, was die Therapie enorm erschwere. Bei der Behandlung der Periimplantitis sei zur Zeit viel im Fluss, betonte Dr. Conrad. Das Gebiet sei in Bewegung. Befragt zum Thema Explantation war seine Antwort gleichwohl eindeutig: „Nicht zu lange warten, wenn die Situation nicht mehr zu retten ist.“ Nach der Explantation wartet Dr. Conrad mindestens acht Wochen bis zur erneuten Implantation.
Biokorrosion als Pathomechanismus. Ist die Biokorrosion ein plausibler Pathomechanismus der Periimplantitis?
Antworten auf diese Frage gab Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Kassel, in seinem Beitrag „Ätiologie der Periimplantitis“. Zwei Positionen stehen sich bei diesem Thema gegenüber: Ist eine mikrobielle Infektion die Ursache einer Periimplantitis, oder handelt es sich um eine Reaktion auf den Fremdkörper Implantat? Wie Prof. Terheyden aufgrund neuer Forschungsergebnisse beschrieb, liegt die Antwort vermutlich dazwischen: Bei einer bakteriell vermittelten Biokorrosion des Titan entstehen Titanpartikel im Nanobereich. Dies zeigen neueste Untersuchungen. Wandern die Partikel in das umgebende Gewebe ein, können sie dort eine sterile Entzündung und damit eine Immunreaktion auslösen. Dies könnte, so Professor Terheyden, ein plausibler Pathomechanismus der zirkumferentiellen Läsion sein.
Schutzmaske gegen Nanopartikel.
Aus Nanokompositen können beim Fräsen und Beschleifen Nanopartikel in die Luft freigesetzt werden. Um das gesundheitliche Risiko zu mindern, sollten Zahnärzte und Mitarbeiter beim Schleifen und Bohren eine spezielle Schutzmaske tragen (FFP-1/2). Normale Masken halten Bakterien ab, nicht aber Nanopartikel. Diese Empfehlung gab Prof. Dr. Dr. Franz-Xaver Reichl, München, aufgrund eigener Untersuchungen. Wegen der geringen Menge und Aufnahme sei das gesundheitliche Risiko für Patienten hingegen als sehr gering einzustufen, so der Experte.
Zytokine sind interessant für die Diagnostik, sagte Dr. Burkhard Summer, der diese umfangreiche Gruppe von Botenstoffen beschrieb. Verschiedene Zytokine scheinen bei Implantat-Unverträglichkeiten eine Rolle zu spielen. Allerdings seien die Studienergebnisse heterogen, so der Experte, prospektive Studien seien nötig. „Wir sehen die Patienten immer erst, wenn Beschwerden auftreten. Wir kennen aber den Zustand vorher nicht.“ Und schon ein harmloser Schnupfen verändert die Zytokin-Produktion im Körper – solche Fälle haben die Wissenschaftler von der Klinik für Dermatologie und Allergologie der Universität München immer wieder erlebt.
Großer Forschungsbedarf. „Wir brauchen mehr Forschungsaktivitäten im Bereich der Unverträglichkeits-reaktionen auf Dentalmaterialien“, forderte Prof. Dr. Peter Thomas, München, der das Auditorium mit seinem Beitrag tiefer in die Problematik der Unverträglichkeitsreaktionen auf Metalle lotste. Trotz aller Unsicherheiten auf diesem Gebiet sind jedoch einige Botschaften eindeutig und klar: „Falsch ist es auf jeden Fall, wenn man Metalllegierungsplättchen bei Verdacht auf Metallimplantat-Unverträglichkeit zur Testung einsetzt“, betonte Professor Thomas und verwies auf eine 2015 veröffentlichte Stellungnahme der der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (DKG). Generell sei der Nachweis einer allergischen oder Unverträglichkeitsreaktion jedoch schwierig. Für den Patch-Test gebe es bisher keine evaluierten Titan-Epikutantest-Präparationen. Der Lymphozyten-Transformationstest (LTT) sei ein wissenschaftlicher Assay, dessen klinische Relevanz sorgfältig bewertet werden müsse. Auch die Histologie gebe Hinweise, aber deren Bedeutung sowie jene von „Biomarkern“ müssten definiert werden. „Hier besteht“, so Professor Thomas, „intensiver Forschungsbedarf.“ Darum sei bei entsprechenden Symptomen die Differentialdiagnostik wichtig. Sein Rat an Zahnärztinnen und Zahnärzte: „Eine unbegründete Allergiediagnostik im Vorfeld einer Implantation („prophetisch“) ist nicht sinnvoll.“ Selbst wenn eine Metallallergie diagnostiziert würde, sei die Beurteilung der Relevanz dieser Allergie im Kontext einer örtlich/zeitlich assoziierten Klinik nötig.
Chronischer Gesichtsschmerz: Keine Eingriffe mehr. Prof. Dr. Monika Daubländer, Mainz, präsentierte neueste Erkenntnisse zum Thema chronischer idiopathischer Gesichtsschmerz. Ihre zentrale Botschaft lautete: „Wenn der Schmerz nicht weichen will, sind weitere chirurgische Eingriffe nicht nur unwirksam, sondern verschlimmern die Situation sogar in vielen Fällen.“ Professor Daubländer beschrieb anschaulich die komplexen Prozesse, die bei der Entstehung chronischer Gesichtsschmerzen eine Rolle spielen. Im Mittelpunkt steht eine gesteigerte Erregbarkeit primär afferenter nozizeptiver Fasern, die einhergeht mit einer pathologischen Spontanaktivität, einer erniedrigten Erregungsschwelle und einer gesteigerten Entladung auf überschwellige Reize. Diese periphere Sensibilisierung komme nach Eingriffen vor, klinge aber, so Professor Daubländer, in der Regel binnen weniger Wochen ab. Doch dies geschieht nicht in allen Fällen. Kommen weitere Faktoren hinzu – insbesondere stark belastender Stress durch problematische Konflikte – kann der Schmerz chronisch werden. Wie Prof. Daubländer betonte, haben Gesichtsschmerzpatienten einen höheren Stresslevel. Dann sind andere Therapien gefordert.
Abutment sollte nicht härter sein als das Implantat. „Wir dürfen als Prothetiker das Implantat nicht mit unseren Suprakonstruktionen beeinträchtigen“, warnte DGI-Fortbildungsreferent Prof. Dr. Florian Beuer, Berlin. Es gebe keine zweiteiligen Implantate ohne Mikrobewegungen. Darum könne es zu Abrasionen kommen. Das Abutment dürfe nicht härter sein als das Implantatmaterial. Heute gelte die Titanbasis als Standard, doch Prof. Beuer erwartet in der Zukunft neue Lösungsansätze.
Erste Trends aus der Peri-X-Studie. Cross-sektionale Untersuchung zur Erfolgssicherheit enossaler Implantate – das war der Titel der letzten Präsentation in Frankfurt. PD Dr. Gerhard Iglhaut, Memmingen, der die Peri-X-Studie der DGI initiiert hat und die Untersuchung bis heute mit Prof. Peter Thomas, München, leitet, stellte die retrospektive, multizentrische klinische Studie vor. Ziele der Studie seinen – erstens – die Erfassung der Prävalenz und Inzidenz von Mukositis und Periimplantitis und – zweitens – in vitro-Untersuchungen der Verträglichkeit von Titan mit verschiedenen Analyseverfahren. 200 Patienten aus acht Zentren wurden in die Studie eingeschlossen und im Rahmen von Routinekontrollen innerhalb von sechs Monaten nachuntersucht. Die Probanden hatten innerhalb der letzten 10 Jahre Titanimplantate erhalten. Bei der klinischen Untersuchung wurden der Plaque Index, Blutung auf Sondierung und die Sondierungstiefen erfasst. Bei Verdacht auf eine periimplantäre Entzündung wurde ein Röntgenbild angefertigt. Bei weiteren Analysen bestimmte das Team den IL-1-Polymorphismus, mikrobiologische Markerkeime, die aktive Matrix-Metalloproteinase-8 sowie weitere Parameter einschließlich der In-vitro-Zytokinfreisetzung gegenüber Titanpartikeln. „Dies alles ergibt eine große Menge von Daten, die zur Zeit noch ausgewertet wird“, sagte PD Dr. Iglhaut. Gleichwohl gab er Einblicke in erste Trends. Generell war die Zahl periimplantärer Entzündungen gering. „Da nur Patienten in die Studie aufgenommen worden waren, die regelmäßig an einem Recall teilgenommen hatten, belegt dies einmal mehr, wie wichtig eine konsequente Betreuung ist“, betonte der DGI-Pastpräsident. Ebenso haben die Forscher Hinweise, dass bei periimplantären Erkrankungen die MMP-8- und IL-1ß-Werte erhöht sind. Die Auswertungen werden auch zeigen, welchen Einfluß der Genpolymorphismus hat.
Weitere Daten zur Studie gibt es auf dem 30. Kongress der DGI Ende November in Hamburg.