Als Beihilfepatient ist man grundsätzlich privatversichert , d.h. ein Arzt oder Zahnarzt wird unter der Zugrundelegung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) in Anspruch genommen. Auf dieser Basis wird eine Rechnung für die Behandlung erstellt, die vom Patienten bezahlt werden muss. Der Patient ist zur Bezahlung der korrekten ärztlichen bzw. zahnärztlichen Rechnung nach erbrachter Leistung und Rechnungsstellung verpflichtet, unabhängig vom Erstattungsumfang und Erstattungszeitpunkt durch die Beihilfestellen! Die Erstattungssituation
Privatversichert mit Eigenheiten
Da implantologische Leistungen Bestandteil der GOZ sind, sollte grundsätzlich Anspruch auf Erstattung durch die Beihilfestellen bestehen. Die Beihilfe als ausführende Krankenversicherung der Städte, des Landes und des Bundes bedient sich nach Weisung der regierenden Stellen jedoch einer ganz eigenen Interpretation der Gebührenordnungen, die auf größtmögliches Sparen abzielt: die Beihilferichtlinien. Jeder, der die Beihilfe für Erstattungszwecke in Anspruch genommen hat, weiß um die Eigenheiten dieses Systems, insbesondere der/s zuständigen Sachbearbeiter/in! Typischerweise werden erhöhte Steigerungssätze für besondere Schwierigkeiten von der Beihilfe aus politischen Gründen kategorisch abgelehnt, mit Pauschalkommentaren wie "Begründungen seien nicht patientenbezogen" oder "... reichen beihilferechtlich nicht aus". Die von Patienten verständlicherweise beim Behandler nachgeforderten zusätzlichen Begründungen sind daher leider genausowenig erfolgversprechend und nähren weitere Verdrossenheit von Patient und Arzt. Insbesondere die Erstattung implantologischer Leistungen wurde ja aus Spargründen in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt, haben sich aber mittlerweile wieder verbessert (s.u.).
Kostenübernahme für Zahnimplantate: höhere Erstattung seit 2016
Die Länder haben unterschiedliche Erstattungskriterien, was die Gesamtbeurteilung erschwert. Klar bleibt, dass die Erstattung nicht nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sondern nach den Beihilfekriterien erfolgt. Kosten für eine über die Beihilfekriterien hinausgehende implantologische Behandlung sind grundsätzlich vom Patienten zu tragen (evtl. Teilerstattung durch nachgeschaltete Privatversicherungen). Allerdings scheint sich die Beihilfe von der stark reduzierten Erstattung der vergangenen Jahre zu verabschieden: Seit Januar 2016 gilt z.B. in Nordrhein-Westfalen, dass bis zu 10 Implantate „pauschal mit bis 1.000 € je Implantat beihilfefähig“ sind. Auch wurde das Voranerkennungsverfahren, d. h. die Vorab-Überprüfung durch einen Amtsarzt vor eine Kostenzusage der Beilhilfe, auf bestimmte Ausnahmeindikationen und den zahnlosen Kiefer begrenzt.
Die Regel, Implantatversorgungen nur in bestimmten Situationen (Einzelzahnimplantat, Freiendsituation, zahnloser Kiefer) zu bezuschussen, ist passé.
In anderen Bundesländern mögen noch andere Erstattungsregeln gelten:
- die Ausnahmeindikationen, bei der eine weitgehende Übernahme der Kosten vorgesehen ist (z.B. zahnloser, atrophischer Unterkiefer). Hier behält sich die Beihilfe eine Begutachtung vor.
- Indikationen ausserhalb dieser Ausnahmeregelung. Hier gibt es einen implantatbezogen Zuschuss plus Übernahme des aufgesetzten Zahnersatzes.
Hier finden Sie die aktuellen Beihilfekriterien für Implantatversorgungen, wann und wieviele Implantate erstattungsfähig sind.
Literatur:
Gesetz-und Verordnungsblatt (GV. NRW.) Ausgabe 2015, Nr. 47 vom 28.12.2015
