Lexikon
Verschraubter vs. zementierter Zahnersatz
Verschraubter und zementierter Zahnersatz bezeichnen die beiden grundlegenden Befestigungsprinzipien der festsitzenden Implantatprothetik, mit denen eine Krone, Brücke oder größere Restauration auf einem Zahnimplantat oder einem darauf sitzenden Abutment fixiert wird. Bei der Verschraubung wird die Restauration mit einer Schraube direkt im Implantat oder im Abutment befestigt; der dafür nötige Zugang wird anschließend meist mit Füllungsmaterial verschlossen. Bei der Zementierung wird die Krone oder Brücke mit einem zahnärztlichen Befestigungszement auf einem zuvor im Implantat verschraubten Abutment eingegliedert. Beide Verfahren sind seit Jahrzehnten etabliert und werden in der zahnmedizinischen Fachwelt bis heute kontrovers diskutiert, ohne dass sich eine der beiden Techniken in der verfügbaren Literatur als grundsätzlich überlegen erwiesen hätte.
Technisches Vorgehen und Reversibilität
Bei der verschraubten Versorgung wird die Suprakonstruktion im Labor meist mit einer Titanbasis oder einem vergleichbaren Verbindungselement gefertigt und im Mund mit einer Schraube direkt festgezogen. Der dafür nötige Zugangskanal verläuft meist okklusal oder palatinal durch die Restauration und wird nach dem Festziehen mit einem provisorischen und anschließend definitiven Füllungsmaterial abgedeckt. Diese Verbindung lässt sich durch Öffnen des Zugangskanals jederzeit zerstörungsfrei wieder lösen. Bei der zementierten Versorgung wird zunächst ein Abutment im Implantat verschraubt und individuell oder mit einem konfektionierten Aufbau versehen; die Krone oder Brücke wird anschließend mit einem Befestigungszement auf diesem Abutment eingegliedert. Diese Verbindung ist im Regelfall nicht zerstörungsfrei lösbar; ein Entfernen erfordert meist ein Auftrennen der Krone.
Für zementierte Kronen kommen sowohl konventionelle Zemente als auch adhäsive Kunststoffzemente zum Einsatz. Bei verschraubten Restaurationen werden häufig werkseitig gefertigte Titan- oder Titan-Kunststoff-Klebebasen verwendet, auf die die Suprakonstruktion im Labor zunächst aufgeklebt wird, bevor sie im Mund verschraubt wird – Verschraubung und Klebetechnik schließen sich in der Praxis also nicht aus, sondern werden häufig kombiniert. Abzugrenzen sind beide Verfahren von herausnehmbaren Verankerungen über Steg, Locator oder Teleskopkrone, bei denen die Prothese vom Patienten selbst abnehmbar ist: Verschraubte und zementierte Restaurationen bleiben dagegen dauerhaft im Mund und sind nur durch die Behandlerin oder den Behandler lösbar.
Vor- und Nachteile im Überblick
Die folgende Übersicht stellt die in der Literatur diskutierten Vor- und Nachteile beider Verfahren gegenüber. Sie ersetzt keine Einzelfallentscheidung, da die Gewichtung der einzelnen Punkte von der individuellen klinischen Situation abhängt.
| Kriterium | Verschraubt | Zementiert |
|---|---|---|
| Reversibilität | Zerstörungsfrei lösbar, erleichtert Kontrolle und Reparatur | Nur durch Auftrennen der Krone entfernbar |
| Passiver Sitz | Erfordert eine hochpräzise, spannungsfreie Passung im Implantat-Abutment-Verbund | Ein Zementspalt kann geringe Passungenauigkeiten ausgleichen |
| Zugang / Ästhetik | Sichtbare Zugangsöffnung möglich, abhängig von der Implantatachse | Keine sichtbare Zugangsöffnung, freie okklusale und labiale Gestaltung |
| Zementreste | Entfällt konstruktionsbedingt | Nicht vollständig entfernbarer Zement gilt als möglicher Risikofaktor für periimplantäre Entzündungen |
| Technische Komplikationen | In mehreren Übersichtsarbeiten bei Einzelkronen und Teilprothesen häufiger beschrieben | In mehreren Übersichtsarbeiten bei zusammengefasster Betrachtung aller Restaurationstypen häufiger beschrieben |
| Retention der Krone | Retentionsverluste in Metaanalysen etwas häufiger | Retentionsverluste in Metaanalysen seltener |
| Platzbedarf | Benötigt ausreichend Bauhöhe für Zugangskanal und Verschluss | Geringerer vertikaler Platzbedarf |
Evidenzlage zu marginalem Knochenabbau und Implantatüberleben
Zum periimplantären marginalen Knochenabbau liegen mehrere systematische Übersichtsarbeiten mit unterschiedlichen Ergebnissen vor. Eine frühere, auf neun Studien gestützte Zusammenschau fand zwischen zementierten und verschraubten Versorgungen keinen belegbaren Unterschied beim marginalen Knochenabbau. Eine spätere, deutlich umfangreichere Metaanalyse auf Basis von 20 Studien mit rund 2.100 Patientinnen und Patienten und knapp 9.000 Implantaten ermittelte demgegenüber einen statistisch geringeren mittleren Knochenabbau bei zementierten Suprakonstruktionen; die Verfasser selbst stuften diesen Unterschied als klinisch nur gering bedeutsam ein. Beim Implantatüberleben zeigt sich je nach Restaurationstyp ein uneinheitliches Bild: Bei Einzelkronen wurde eine höhere Fünfjahres-Überlebensrate für zementierte gegenüber verschraubten Rekonstruktionen beschrieben, bei teilprothetischen Brücken lag die verschraubte Variante tendenziell etwas höher, und bei vollprothetischen Versorgungen im zahnlosen Kiefer ließ sich kein statistisch gesicherter Unterschied nachweisen. Insgesamt lässt sich aus der Datenlage zu Knochenabbau und Implantatüberleben keine der beiden Techniken als grundsätzlich überlegen ableiten.
Periimplantäre Erkrankungen und Zementreste
Zementreste, die nach dem Eingliedern einer Krone unterhalb des Zahnfleischrandes verbleiben, gelten seit längerem als möglicher Risikofaktor für periimplantäre Mukositis und in der Folge für Implantatverlust. Eine ältere Zusammenschau von 26 überwiegend retrospektiv angelegten Studien und Fallserien fand bei zementierten Versorgungen eine stark schwankende Häufigkeit periimplantärer Erkrankungen von unter 2 bis über 70 Prozent der Implantate, wobei in einem erheblichen Teil dieser Fälle Zementreste nachweisbar waren; eine höhere Häufigkeit wurde darin tendenziell eher bei zementierten als bei verschraubten Rekonstruktionen beschrieben. Diese Beobachtung stammt jedoch überwiegend aus retrospektiven und methodisch heterogenen Arbeiten und lässt daher keine gesicherte Aussage über eine ursächliche Wirkung der Befestigungsart selbst zu. Eine neuere, auf randomisierten kontrollierten Studien gestützte Metaanalyse kam zu einem abweichenden Ergebnis: Für periimplantäre Mukositis wie auch für Periimplantitis ließ sich zwischen zementierten und verschraubten Versorgungen kein statistisch gesicherter Unterschied im Erkrankungsrisiko nachweisen; die Verfasser bewerteten die Aussagekraft dieser Evidenz als moderat. Unabhängig von der Befestigungsart selbst zeigte eine experimentelle Untersuchung an Laborimplantaten, dass die Menge nicht entfernbarer Zementreste deutlich zunimmt, je tiefer der Kronenrand unterhalb des Zahnfleischsaums liegt. Ein Kronenrand auf oder oberhalb des Weichgewebeniveaus gilt daher als praktikable Maßnahme, um das Zementreste-Risiko dort zu begrenzen, wo zementiert wird.
Technische Komplikationen, Retention und Reparierbarkeit
Bei den technischen Komplikationen liefert die Literatur ein Bild, das erkennbar auch vom Restaurationstyp abhängt. Für implantatgetragene Einzelkronen wurden bei Verschraubung in einer großen Übersichtsarbeit deutlich häufiger technische Komplikationen wie Schraubenlockerung oder Chipping der Verblendung beschrieben als bei Zementierung; eine andere Übersichtsarbeit zu Überlebens- und Komplikationsraten fand bei Einzelkronen ähnlich hohe Überlebensraten für beide Befestigungsarten, jedoch häufiger biologische Komplikationen bei Zementierung. Eine multivariate Auswertung mehrerer Studien kam zu dem Ergebnis, dass verschraubte Teilprothesen und Einzelkronen tendenziell mehr technische Komplikationen aufwiesen, während bei zusammengefasster Betrachtung aller festsitzenden Restaurationstypen sowohl technische als auch biologische Komplikationen bei Zementierung häufiger auftraten. In einem Punkt sind sich die verfügbaren Übersichtsarbeiten weitgehend einig: Der Verlust der Retention tritt bei zementierten Restaurationen sowohl kurz- als auch langfristig seltener auf als bei verschraubten. Unabhängig von diesen Zahlen bleibt ein struktureller Unterschied bestehen, der sich bereits aus der Konstruktion ergibt: Eine verschraubte Verbindung lässt sich ohne Beschädigung der Krone öffnen, was Kontrollen, Reparaturen und den Austausch einzelner Implantatkomponenten erleichtert; eine zementierte Krone muss dafür in aller Regel aufgetrennt werden.
Ästhetik und Materialwahl
Zur Ästhetik liegen keine systematischen Übersichtsarbeiten vor, die Verschraubung und Zementierung gezielt und vergleichend gegenüberstellen; belastbare Daten dazu fehlen bislang. Im sichtbaren Frontzahnbereich gilt eine ungünstig verlaufende Implantatachse als Herausforderung für verschraubte Versorgungen, da der Zugangskanal dann labial statt palatinal austreten kann; individuell angewinkelte Schraubenkanäle sollen dieses Problem in bestimmten Grenzen ausgleichen, wozu bislang aber nur wenige klinische Daten vorliegen. Zementierte Versorgungen benötigen keinen sichtbaren Zugangskanal, sind dafür aber auf einen ausreichend zugänglichen Kronenrand angewiesen, damit sich Zementüberschüsse vollständig entfernen lassen. Bei der Materialwahl selbst adressiert die aktuelle Leitlinie zu vollkeramischen implantatgetragenen Restaurationen vor allem Zirkonoxid– und Lithiumdisilikatkeramiken; sie trifft dabei keine grundsätzliche Aussage zugunsten einer der beiden Befestigungsarten, sondern konzentriert sich auf Werkstoff- und Gestaltungsfragen wie die Vermeidung von Vollverblendungen zur Reduktion von Chipping.
Auswahlkriterien in der Praxis
Die aktuelle S3-Leitlinie zu vollkeramischen implantatgetragenen Restaurationen der Deutschen Gesellschaft für Implantologie und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde stellt für kurzspannige implantatgetragene Brücken ausdrücklich fest, dass sich eine generelle Überlegenheit weder der zementierten noch der verschraubten Variante belegen lässt. Die Leitlinie formuliert dazu zwei technische Empfehlungen, in denen unter Fachleuten weitgehend Einigkeit besteht: Wird zementiert, sollte dies auf individuell gefertigten statt konfektionierten Abutments erfolgen, damit sich Zementüberschüsse kontrollierter entfernen lassen; wird verschraubt, sollte die Verbindung über Titanklebebasen mit ausreichender Retentionshöhe und parallelen Retentionsflächen hergestellt werden. Für großflächige, den ganzen Kiefer umspannende vollkeramische Restaurationen empfiehlt dieselbe Leitlinie zudem ausdrücklich eine bedingte Abnehmbarkeit der Versorgung – ein Kriterium, das in dieser Indikation praktisch für eine verschraubte oder zumindest wiederholt lösbare Befestigung spricht, da die Komplikationsraten dort als vergleichsweise hoch eingeschätzt werden.
Jenseits dieser punktuellen Empfehlungen ist die grundsätzliche Wahl zwischen Verschraubung und Zementierung in weiten Teilen eine Frage der klinischen Situation und der Erfahrung der Behandlerin oder des Behandlers, keine, die sich allein aus der Studienlage ableiten lässt. Häufig genannte praktische Entscheidungskriterien sind:
- die Implantatachse und die verfügbare vertikale Bauhöhe
- das ästhetische Erscheinungsbild im sichtbaren Bereich
- der geplante Restaurationstyp – Einzelkrone, Brücke oder größere Suprakonstruktion
- wie leicht sich die Versorgung im Bedarfsfall kontrollieren, reparieren oder austauschen lassen soll
Manche Behandlerinnen und Behandler bevorzugen aus Erfahrung oder Gewohnheit grundsätzlich eine der beiden Techniken. Eine solche Präferenz ist als Ausdruck klinischer Erfahrung nachvollziehbar, lässt sich aber – anders als die oben genannten technischen Empfehlungen – nicht als allgemeingültige fachliche Überlegenheit einer Methode begründen.
Kosten und Kassenleistung
Implantatleistungen selbst sind keine Kassenleistung; gesetzlich Krankenversicherte erhalten für den Zahnersatz auf dem Implantat einen befundbezogenen Festzuschuss, die Regelversorgung wird darüber hinaus privat nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Bei der GOZ-Abrechnung der Krone oder Brücke selbst macht die Befestigungsart nach der Kommentierung der Bundeszahnärztekammer kaum einen Unterschied: Sowohl die Verschraubung von Implantat und Suprakonstruktion samt Verschluss des Schraubenkanals als auch das konventionelle Zementieren sind mit der jeweiligen Kronen- beziehungsweise Brücken-/Prothesenanker-Gebühr bereits abgegolten und nicht gesondert berechnungsfähig. Ein Unterschied kann sich jedoch ergeben, wenn eine Krone nicht konventionell, sondern adhäsiv zementiert wird: Für diesen zusätzlichen Aufwand kann die adhäsive Befestigung zusätzlich zur Kronen-Gebühr berechnet werden; bei verschraubten Versorgungen entfällt eine vergleichbare Zusatzposition.
| GOZ-Nr. | Leistung | 2,3-fach | 3,5-fach | 5,0-fach |
|---|---|---|---|---|
| 2200 | Vollkrone auf Zahn oder Implantat, inklusive Verschraubung und Kanalverschluss oder konventionellem Zementieren | 171,01 € | 260,23 € | 371,76 € |
| 5030 | Implantatgetragener Brücken-/Prothesenanker mit Wurzelkappe, inklusive Verschraubung und Kanalverschluss | 191,84 € | 291,92 € | 417,04 € |
| 2197 | Adhäsive Befestigung – nur zusätzlich berechnungsfähig bei adhäsiver Zementierung | 16,82 € | 25,59 € | 36,56 € |
Punktwert 5,62421 Cent. Der Gebührenrahmen endet beim 3,5-fachen Satz (§ 5 Abs. 1 GOZ); jede darüber hinausgehende Vergütung – auch der hier ausgewiesene 5,0-fache Satz – bedarf einer schriftlichen Vereinbarung nach § 2 GOZ.
IMPLANTAT-SPEZIALISTEN IN IHRER NÄHE
Literatur
Literatur und Quellenangaben
- Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie Vollkeramische festsitzende implantatgetragene Restaurationen. AWMF-Registernummer 083-053, Stand 1. September 2024, gültig bis 31. August 2029.
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