Lexikon
Verlangensleistung
Eine Verlangensleistung ist eine zahnärztliche Leistung, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung hinausgeht und deshalb nur berechnet werden darf, wenn die zahlungspflichtige Person sie ausdrücklich verlangt hat. Rechtsgrundlage ist § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ. Maßgebliches Prüfkriterium ist dabei ausschließlich die zahnmedizinische Notwendigkeit im Einzelfall – nicht die Frage, ob für die Leistung eine eigene Gebührenziffer existiert (dazu die Abgrenzung zur Analogleistung) und auch nicht die Entscheidung gesetzlich Versicherter für eine höherwertige Füllungstherapie (dazu die Abgrenzung zur Mehrkostenvereinbarung).
Rechtliche Grundlage
§ 1 Abs. 2 GOZ unterscheidet zwei Fallgruppen. Vergütungen darf der Zahnarzt zunächst nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über dieses Maß hinausgehen, darf er dagegen nur berechnen, wenn sie auf Verlangen der zahlungspflichtigen Person erbracht worden sind. Erst diese zweite Gruppe bildet die Verlangensleistung im rechtlichen Sinn.
Die GOZ selbst definiert den Begriff der zahnmedizinischen Notwendigkeit nicht. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Leistung dann notwendig, wenn es nach den zum Zeitpunkt der Behandlung erhobenen Befunden und dem medizinischen Erkenntnisstand vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Das räumt der Therapiefreiheit der Zahnärztin oder des Zahnarztes und dem Selbstbestimmungsrecht der Patientin oder des Patienten im Einzelfall Raum ein: Eine Leistung, die über das im engeren Sinn Notwendige hinausgeht, kann in ihrer Zielrichtung noch vertretbar und damit keine Verlangensleistung sein. Umgekehrt kann eine grundsätzlich anerkannte Behandlungsmethode im konkreten Einzelfall nicht notwendig und deshalb vereinbarungspflichtig sein.
Schriftliche Vereinbarung im Heil- und Kostenplan
Verlangensleistungen unterliegen einer eigenen Formvorschrift, die von der Definitionsnorm zu trennen ist. Nach § 2 Abs. 3 GOZ müssen Leistungen nach § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ und ihre Vergütung vor Erbringung der Leistung schriftlich in einem Heil- und Kostenplan vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen ausweisen sowie ausdrücklich die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. Fehlt eine dieser Angaben oder wird der Plan erst nach Behandlungsbeginn erstellt, ist die Vereinbarung formnichtig. Zusätzlich schreibt § 10 Abs. 3 GOZ vor, Leistungen auf Verlangen auf der Rechnung ausdrücklich als solche zu kennzeichnen.
Diese Formvorschrift beantwortet eine andere Frage als § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ: Die Definitionsnorm legt fest, wann überhaupt eine Verlangensleistung vorliegt – die zahnmedizinische Notwendigkeit fehlt oder wird überschritten. § 2 Abs. 3 GOZ regelt, wie sie formal zu vereinbaren ist. In der Praxis werden beide Vorschriften häufig vermengt, obwohl sie unterschiedliche Ebenen betreffen: die inhaltliche Voraussetzung und die formale Absicherung.
Beispiele aus der Praxis
Verlangensleistungen kommen vor allem dort vor, wo der Anlass für eine Behandlung im Erscheinungsbild liegt und kein Befund vorliegt, der die Maßnahme aus sich heraus notwendig macht. Ein Beispiel ist der Austausch einer intakten, funktionstüchtigen Füllung oder Krone allein aus ästhetischen Gründen, etwa weil die Farbe oder Form nicht mehr gefällt, ohne dass die Diagnostik einen Defekt, eine Undichtigkeit oder eine Kariesneubildung zeigt. Ein weiteres Beispiel ist das professionelle Aufhellen gesunder Zähne ohne zugrunde liegende Erkrankung. Auch eine rein ästhetisch begründete Überkronung eines Zahnes, dessen Form oder Farbe verändert werden soll, ohne dass ein Erhaltungs- oder Abstützungsbefund vorliegt, zählt hierzu.
Entscheidend ist in jedem Fall die zahnärztliche Einschätzung des Befunds, nicht allein der Patientenwunsch. Stellt sich bei der Diagnostik heraus, dass die vermeintlich intakte Füllung tatsächlich frakturiert ist oder einen Randspalt aufweist, wird aus dem ursprünglichen Wunsch eine zahnmedizinisch notwendige Behandlung – und damit keine Verlangensleistung mehr. Bei gesetzlich Versicherten kann eine solche notwendige Neuversorgung dann über eine Mehrkostenvereinbarung abgerechnet werden, wenn eine höherwertige Füllung als die Kassenversorgung gewählt wird.
Verlangensleistung, Analogleistung und Mehrkostenvereinbarung im Vergleich
Alle drei Begriffe betreffen Fragen der Kostenübernahme, beantworten aber unterschiedliche Sachfragen und stammen aus unterschiedlichen Rechtsgrundlagen. Die folgende Übersicht ordnet sie ein.
| Merkmal | Verlangensleistung | Analogleistung | Mehrkostenvereinbarung |
|---|---|---|---|
| Rechtsgrundlage | § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ i. V. m. § 2 Abs. 3 GOZ | § 6 Abs. 1 GOZ | § 28 Abs. 2 SGB V |
| Prüfkriterium | Zahnmedizinische Notwendigkeit fehlt oder wird überschritten | Keine eigene Gebührenziffer für eine ansonsten notwendige Leistung | Wahl einer höherwertigen privaten Füllungstherapie durch gesetzlich Versicherte |
| Kassenkontext | Reine Privatleistung, keine Kassenbeteiligung | Reine Privatleistung, keine Kassenbeteiligung | GKV-Kontext: Wert der vergleichbaren Kassenfüllung wird angerechnet |
| Formvorschrift | Schriftlicher Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn (§ 2 Abs. 3 GOZ), Kennzeichnung auf der Rechnung (§ 10 Abs. 3 GOZ) | Keine gesonderte Vereinbarung nötig, Kennzeichnung „entsprechend …“ auf der Rechnung (§ 10 Abs. 4 GOZ) | Schriftliche Vereinbarung vor Behandlungsbeginn (§ 28 Abs. 2 SGB V) |
Abgrenzung zur Analogleistung
Eine Verlangensleistung wird in der Praxis häufig mit der Analogleistung verwechselt. Der ausführliche Vergleich beider Begriffe steht im dortigen Eintrag; an dieser Stelle nur der Kernunterschied: Bei der Verlangensleistung ist die zahnmedizinische Notwendigkeit das Prüfkriterium – sie fehlt oder wird überschritten. Bei der Analogleistung steht die Notwendigkeit der Behandlung außer Frage; das Problem ist ausschließlich, dass das Gebührenverzeichnis der GOZ für eine ansonsten indizierte Leistung keine eigene Nummer vorsieht. Eine Leistung kann im Einzelfall beides zugleich sein, muss es aber nicht: Eine analog berechnete Leistung ist nicht automatisch eine Verlangensleistung, und umgekehrt.
Abgrenzung zur Mehrkostenvereinbarung
Von der Verlangensleistung ebenfalls zu unterscheiden ist die Mehrkostenvereinbarung. Sie betrifft ausschließlich gesetzlich Versicherte, die sich bei der Füllungstherapie für eine höherwertige private Versorgung entscheiden, und ist in § 28 Abs. 2 SGB V geregelt: Der Wert der vergleichbaren Kassenfüllung wird dabei von der Privatrechnung abgezogen. Ausdrücklich ausgenommen von dieser Mehrkostenregelung ist der Austausch einer bereits intakten plastischen Füllung. Die Mehrkostenvereinbarung ist damit eine eigenständige, im GKV-Kontext verortete Rechtsfigur und keine GOZ-Verlangensleistung im engeren Sinn. Da die Implantologie überwiegend keine Kassenleistung ist, spielt die Mehrkostenvereinbarung im implantologischen Behandlungskontext praktisch kaum eine Rolle – hier ist die GOZ-Verlangensleistung die relevante Abgrenzungsfrage.
Erstattung durch private Krankenversicherung und Beihilfe
Für die Erstattungsfähigkeit ist die Kennzeichnung auf der Rechnung von praktischer Bedeutung. Die Musterbedingungen für die private Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sehen eine Einstandspflicht des Versicherers grundsätzlich nur für medizinisch notwendige Heilbehandlungen vor. Ist eine Leistung im Heil- und Kostenplan und auf der Rechnung korrekt als Leistung auf Verlangen ausgewiesen, kann die private Krankenversicherung oder die Beihilfestelle die Erstattung deshalb ablehnen – die fehlende medizinische Notwendigkeit ist durch die Kennzeichnung bereits dokumentiert.
Umgekehrt begründet eine als privat oder „auf Wunsch“ vermerkte Leistung allein noch keine Verlangensleistung im Sinne des § 2 Abs. 3 GOZ. Fehlen die ausdrückliche Feststellung im Heil- und Kostenplan und die entsprechende Kennzeichnung auf der Rechnung, liegt keine Verlangensleistung vor, sondern eine notwendige Leistung, für die grundsätzlich Erstattung beansprucht werden kann. Diese Unterscheidung wird in der Erstattungspraxis nicht immer sauber getroffen und kann zu Rückfragen bei Versicherern und Beihilfestellen führen – auch bei implantologischen und prothetischen Zusatzleistungen, bei denen sich Eigenanteil und Gesamtkosten einer geplanten Versorgung ohnehin aus mehreren Kostenbestandteilen zusammensetzen. Vor einer geplanten Verlangensleistung empfiehlt sich deshalb eine Vorabanfrage bei der zuständigen Kostenerstattungsstelle.
IMPLANTAT-SPEZIALISTEN IN IHRER NÄHE
Literatur
Literatur und Quellenangaben
- Bundesministerium der Justiz / Bundesamt für Justiz: Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), § 1 Anwendungsbereich. gesetze-im-internet.de
- Bundesministerium der Justiz / Bundesamt für Justiz: Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), § 2 Abweichende Vereinbarung. gesetze-im-internet.de
- Bundesministerium der Justiz / Bundesamt für Justiz: Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), § 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, Rechnung. gesetze-im-internet.de
- Bundesministerium der Justiz / Bundesamt für Justiz: Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung. gesetze-im-internet.de
- Bundeszahnärztekammer, Ausschuss Gebührenrecht: Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 3 GOZ – Hinweise zur Handhabung, September 2023. bzaek.de
- PKV Institut: Missverständnisse bei Verlangensleistungen klären, Magazin-Artikel, 30.07.2024. pkv-institut.de
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