Lexikon
Immunsuppression und Zahnbehandlung
Unter Immunsuppression versteht man eine herabgesetzte Funktion des körpereigenen Abwehrsystems – meist als gewollte Wirkung einer medikamentösen Behandlung, seltener krankheitsbedingt. Eine Immunsuppression ist kein Grund, den Zahnarztbesuch zu meiden – im Gegenteil: Eine gesunde, entzündungsfreie Mundhöhle ist bei diesen Patienten besonders wichtig, weil Infektionsherde im Mund unter geschwächter Abwehr zum Problem werden können. Ob eine Behandlung überhaupt eine besondere Abwägung erfordert, hängt von zwei Dingen ab: um welche Behandlung es geht und welchen Wirkstoff Sie einnehmen.
Auf einen Blick
- Immunsuppression ist kein Hinderungsgrund für die Zahnbehandlung – eine entzündungsfreie Mundhöhle ist hier besonders wichtig.
- Nicht jede Behandlung ist kritisch: Kontrolle, Füllung und die rein supragingivale Zahnreinigung sind unbedenklich. Entscheidend ist, ob unter dem Zahnfleischsaum gearbeitet wird.
- Sobald subgingival gearbeitet wird – subgingivale Konkremententfernung (auch im Rahmen einer PZR), Parodontitistherapie, Wurzelbehandlung – oder chirurgisch (Extraktion, Oralchirurgie, Implantation), ist das Risiko zu besprechen.
- Bekannt sind die Zahnfleischwucherung (v. a. unter Ciclosporin) sowie Schleimhautgeschwüre unter mTOR-Inhibitoren und Methotrexat; wegen der geschwächten Abwehr treten zudem Mundsoor und Herpes gehäuft auf.
- Kortison und Chemotherapie haben eigene Seiten; mundrelevante Grunderkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Lupus, Sjögren) sind unten verlinkt.
- Zahnimplantate sind unter stabiler Immunsuppression nach aktueller Studienlage grundsätzlich möglich.
Bei welcher Behandlung ist ein Risiko zu besprechen?
Ob eine zahnärztliche Behandlung bei Immunsuppression eine besondere Abwägung braucht, hängt in erster Linie davon ab, ob dabei Keime aus der Mundhöhle in die Blutbahn gelangen können (Bakteriämie) und eine Wunde heilen muss. Die Leitlinien zur Endokarditisprophylaxe ziehen die Grenze klar: Als relevant gelten Eingriffe „mit Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Region der Zähne“ – also alles, was unter den Zahnfleischsaum reicht, einschließlich subgingivaler Zahnstein- bzw. Konkremententfernung und Wurzelkanalbehandlung. Entscheidend ist damit nicht der Name der Behandlung: Eine professionelle Zahnreinigung kann rein supragingival bleiben (dann unbedenklich) oder eine subgingivale Konkremententfernung einschließen (dann wie eine Parodontitistherapie zu behandeln). Diese Invasivitätsgrenze ist auch für immunsupprimierte Patienten die entscheidende Orientierung.
| Behandlung | Bezug zum Zahnfleischsaum | Vorgehen bei Immunsuppression |
|---|---|---|
| Kontrolle, Röntgen, Abformung | kein Gewebekontakt | normal durchführbar |
| Füllung oberhalb des Zahnfleischsaums | supragingival | normal durchführbar |
| Professionelle Zahnreinigung – rein supragingival (Politur, supragingivale Beläge) | supragingival | normal durchführbar, sogar besonders empfehlenswert |
| Professionelle Zahnreinigung mit subgingivaler Konkremententfernung | subgingival | wie Parodontitistherapie: abstimmen, Risikoprüfung |
| Subgingivale Parodontitistherapie, Wurzelkanalbehandlung | subgingival / periapikal | Abstimmung, individuelle Risikoprüfung |
| Zahnextraktion, Oralchirurgie | chirurgisch / blutig | interdisziplinäre Abstimmung, ggf. Antibiotikaprophylaxe/Timing |
| Implantation, Knochenaufbau, Parodontalchirurgie | chirurgisch / blutig | interdisziplinäre Abstimmung, strenge Indikation, engmaschige Nachsorge |
So finden Sie Ihre Antwort: Suchen Sie zuerst Ihre geplante Behandlung in der Ampel oben. Bleibt sie oberhalb des Zahnfleischsaums (grün), ist sie unabhängig vom Medikament in aller Regel unproblematisch. Wird unter dem Zahnfleischsaum (gelb) oder chirurgisch (rot) gearbeitet, lesen Sie zusätzlich den Abschnitt zu Ihrem Wirkstoff und sprechen den Eingriff mit Zahnarztpraxis und behandelndem Arzt ab. Ein Beispiel: Wer Methotrexat einnimmt und zur professionellen Zahnreinigung geht, muss bei einer rein supragingivalen Reinigung nichts Besonderes beachten – sinnvoll ist nur, auf schmerzhafte Schleimhautstellen zu achten und die Praxis darauf hinzuweisen. Schließt die Reinigung eine subgingivale Konkremententfernung ein, gilt sie wie eine Parodontitistherapie und wird abgestimmt. Steht dagegen unter Ciclosporin eine Implantation an, gehört sie in den chirurgischen Bereich: strenge Indikation, Abstimmung mit dem Transplantationszentrum und besonders konsequente Zahnfleischpflege.
Für die Eingriffe im gelben und roten Bereich kommen drei Überlegungen zusammen: Notwendige Sanierungen von Infektionsherden sollten möglichst vor Beginn einer planbaren Immunsuppression erfolgen; elektive Eingriffe werden nach Möglichkeit in eine stabile, inaktive Phase der Grunderkrankung gelegt; und ob eine Antibiotikaprophylaxe sinnvoll ist, entscheidet die Zahnarztpraxis gemeinsam mit dem behandelnden Arzt – eine pauschale Regel gibt es dafür nicht. Ein Sonderfall ist die Blutungsneigung: Sie ist keine typische Folge der klassischen Immunsuppressiva, kann aber unter einer Chemotherapie durch die Thrombozytopenie auftreten; dann gelten ähnliche Überlegungen wie bei Patienten unter Gerinnungshemmern.
Welchen Wirkstoff nehme ich ein?
Die zweite Achse ist die Medikation selbst: Verschiedene Immunsuppressiva zeigen im Mund unterschiedliche „Fingerabdrücke“.
| Wirkstoffgruppe | Wirkstoffe (Beispiele) | Zahnmedizinisches Leitsymptom |
|---|---|---|
| Calcineurin-Inhibitoren | Ciclosporin, Tacrolimus | Zahnfleischwucherung (v. a. Ciclosporin) |
| mTOR-Inhibitoren | Sirolimus, Everolimus | Zahnfleischwucherung; aphthenartige Stomatitis |
| Antimetabolite | Methotrexat, Mycophenolat | orale Ulzera / Stomatitis (v. a. Methotrexat) |
Calcineurin-Inhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus)
Der praktisch wichtigste Mund-Effekt dieser Wirkstoffgruppe ist die Zahnfleischwucherung (Gingivahyperplasie): Das Zahnfleisch verdickt sich, wächst über und kann tief in die Zahnzwischenräume hineinreichen. Am häufigsten und ausgeprägtesten tritt sie unter Ciclosporin auf, deutlich seltener unter Tacrolimus – weshalb bei starker Wucherung in Rücksprache mit dem Transplantationszentrum ein Wechsel von Ciclosporin auf Tacrolimus erwogen werden kann. Bakterielle Plaque wirkt als wesentlicher Kofaktor und verstärkt das Ausmaß erheblich; eine konsequente Plaquekontrolle mit professioneller Zahnreinigung ist daher das Kernstück der Betreuung. Wichtig ist die Abgrenzung zu einer echten Parodontitis: Die vertieften Zahnfleischtaschen bei der Wucherung sind Pseudotaschen (Gewebevermehrung ohne Knochenabbau), keine parodontale Attachmentzerstörung.
mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus)
Auch unter den mTOR-Inhibitoren kann eine Zahnfleischwucherung auftreten (unter Sirolimus seltener als unter Ciclosporin, unter Everolimus nur in Einzelfällen). Charakteristisch für diese Wirkstoffgruppe ist zusätzlich eine schmerzhafte, aphthenartige Entzündung der Mundschleimhaut, die als mTOR-Inhibitor-assoziierte Stomatitis bezeichnet wird und in den Leitlinien der Multinational Association of Supportive Care in Cancer / International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) als eigenes Krankheitsbild geführt wird. Klinisch ähnelt sie wiederkehrenden Aphthen; eine schonende Mundhygiene und die frühzeitige Vorstellung beim Zahnarzt bei schmerzhaften Läsionen sind sinnvoll.
Was bekommt ein Zahnarzt für seine Behandlung?
Schätzen Sie selbst: Tippen Sie ein, was eine Zahnärztin oder ein Zahnarzt für einzelne Behandlungen tatsächlich bekommt — den mittleren Satz der Gebührenordnung.
Eines vorab: Hinter jeder dieser Gebühren steht weit mehr als der reine Handgriff. Jede Position muss die korrekte Diagnose, die Aufklärung des Patienten, sterile Instrumente, die Behandlung nach erlernter Kunst, die Hygiene-Dokumentation, die rechtliche Absicherung sowie Personal- und Praxiskosten mittragen — vom Ausfallrisiko und der Verwaltung ganz zu schweigen.
Methotrexat und Mycophenolat
Methotrexat (MTX) wird sowohl niedrig dosiert bei Autoimmunerkrankungen als auch hoch dosiert in der Onkologie eingesetzt. Sein zahnmedizinisch relevanter Effekt sind orale Geschwüre und eine Stomatitis der Mundschleimhaut. Ein Cochrane-Review zeigt, dass eine begleitende Gabe von Folsäure oder Folinsäure diese Mundschleimhautprobleme messbar verringert – die Entscheidung darüber trifft der behandelnde Arzt; für die Zahnarztpraxis ist vor allem die Kenntnis dieses Zusammenhangs bei schmerzhaften Schleimhautbefunden wichtig. Mycophenolat-Mofetil löst eine Zahnfleischwucherung nur in Einzelfällen aus und hat ansonsten kein spezifisches zahnmedizinisches Leitsymptom.
Kortikosteroide und Chemotherapeutika
Zwei häufige immunsuppressiv wirkende Behandlungen haben auf implantate.com eigene, ausführliche Seiten und werden hier nur eingeordnet und verlinkt:
- Kortikosteroide (etwa Prednisolon) gelten heute nicht mehr als Gegenanzeige für Zahnimplantate – ausführlich unter Cortison und Zahnimplantate (zum Osteoporose-Aspekt siehe Osteoporose und Zahnimplantate).
- Chemotherapeutika bewirken eine vorübergehende, oft starke Immunsuppression mit oraler Mukositis, Infektions- und Blutungsrisiko sowie Mundtrockenheit und dadurch erhöhtem Kariesrisiko – ausführlich unter Chemotherapie und Zahnbehandlung.
IMPLANTAT-SPEZIALISTEN IN IHRER NÄHE
Mundsoor, Herpes und andere Infektionen unter Immunsuppression
Weil die körpereigene Abwehr gedämpft ist, treten unter einer immunsuppressiven Behandlung bestimmte Infektionen der Mundschleimhaut häufiger auf. Am wichtigsten sind die orale Candidose – umgangssprachlich Mundsoor, eine Pilzinfektion mit weißlichen, meist abwischbaren Belägen – sowie die Reaktivierung von Herpes-simplex-Viren mit schmerzhaften Bläschen. Beide sind gut behandelbar, können unter Immunsuppression aber ausgeprägter oder hartnäckiger verlaufen; bei weißlichen Belägen, brennenden Stellen oder schmerzhaften Bläschen sollte die Zahnarztpraxis frühzeitig aufgesucht werden. Eine gute Mundhygiene und – bei Prothesenträgern – eine sorgfältige Prothesenpflege senken das Risiko.
Grunderkrankungen, die eine Immunsuppression erfordern
Die dritte Frage ist die Grunderkrankung: Ihre Aktivität und Kontrolle bestimmen das individuelle Risiko mit – eine gut eingestellte Erkrankung in stabiler Phase ist eine bessere Ausgangslage als ein akuter Schub. Viele der Erkrankungen, die typischerweise eine immunsuppressive Therapie erfordern, haben zugleich eigene Auswirkungen auf die Mundgesundheit. Für die häufigsten sind diese Aspekte auf implantate.com bereits ausgearbeitet; die folgende Übersicht verweist direkt darauf, statt sie hier zu wiederholen.
| Grunderkrankung | Mundbezug (Details auf der verlinkten Seite) |
|---|---|
| Morbus Crohn | orale Manifestationen, orofaziale Granulomatose; erhöhtes Implantatverlustrisiko |
| Colitis ulcerosa | aphthöse Läsionen, Gingivitis |
| Lupus erythematodes | Schleimhautgeschwüre, v. a. am Gaumen |
| Pemphigus vulgaris | schmerzhafte Blasen und Erosionen der Mundschleimhaut |
| Morbus Behçet | wiederkehrende orale Aphthen |
| Sjögren-Syndrom | Mundtrockenheit, erhöhtes Kariesrisiko |
| Oraler Lichen planus | chronische Schleimhautveränderung (Wickham-Streifen) |
| Sarkoidose (Morbus Boeck) | granulomatöse Beteiligung im Mundbereich |
| Orofaziale Granulomatose | Lippenschwellung, „Pflasterstein“-Zahnfleisch |
| Melkersson-Rosenthal-Syndrom | Cheilitis granulomatosa, Faltenzunge |
Weitere Erkrankungen erfordern regelhaft eine Immunsuppression, ohne einen eigenen „Mund-Fingerabdruck“ zu haben – etwa die rheumatoide Arthritis, Psoriasis oder der Zustand nach Organtransplantation. Für die Zahnbehandlung ist bei ihnen vor allem der eingesetzte Wirkstoff maßgeblich (siehe oben). Einen Gesamtüberblick über den Mund als Spiegel innerer Erkrankungen bietet die Seite Mund als Spiegel von Krankheiten; zum häufigen Sonderfall Diabetes mellitus siehe die eigene Seite.
Zahnimplantate unter Immunsuppression
Die S3-Leitlinie „Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“ kommt zu dem Schluss, dass sich die kurzfristige Implantatprognose bei einer Nachbeobachtung von mindestens 24 Monaten nicht relevant von der bei Patienten ohne Immunsuppression unterscheidet. Entsprechend ist die Implantatprognose bei den meisten immunsupprimierten Patienten kein Grund, die Indikation grundsätzlich einzuschränken. Bei der Planung rät die Leitlinie jedoch zur Zurückhaltung bei Sofortimplantationen und zu einer eher verlängerten, ungestörten Einheilzeit, da die Knochenumbau- und Neubildungsrate unter Immunsuppression vermindert sein kann; Kieferaugmentationen sollten einer besonders strengen Indikationsprüfung unterzogen werden. Bei der prothetischen Versorgung werden gut reinigbare Konzepte bevorzugt. Da eine Periimplantitis unter Immunsuppression schwerer verlaufen kann, ist eine engmaschige, individuell risikoadaptierte Nachsorge besonders wichtig.
Literatur
Literatur und Quellenangaben
Deutsche Gesellschaft für Implantologie (DGI), Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): S3-Leitlinie „Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“, Langversion 1.0, AWMF-Registernummer 083-034, Stand Juli 2019. awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-034.html
Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042. doi: 10.1093/eurheartj/ehad193
Elad S, Cheng KKF, Lalla RV, et al.: MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer. 2020;126(19):4423–4431. doi: 10.1002/cncr.33100
Peterson DE, Boers-Doets CB, Bensadoun RJ, Herrstedt J: Management of oral and gastrointestinal mucosal injury: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2015;26(Suppl 5):v139–v151. doi: 10.1093/annonc/mdv202
Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, et al.: Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD000951. doi: 10.1002/14651858.CD000951.pub2
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