Lexikon
Denosumab und Zahnimplantate
Unter einer Denosumab-Therapie (Prolia® bei Osteoporose, XGEVA® bei Knochenmetastasen) können Patienten durchaus Zahnimplantate erhalten. Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper, der – wie die Bisphosphonate – den Knochenabbau hemmt und zur Gruppe der Antiresorptiva gehört. Trotz eines anderen Wirkmechanismus und einer kürzeren Halbwertszeit kann auch Denosumab eine Kiefernekrose (AR-ONJ) auslösen – die klinisch beobachteten Raten sind bei vergleichbarer Indikation und Dosierung ähnlich wie bei Bisphosphonaten. Entscheidend für die Risikobewertung sind das Präparat (Prolia® vs. XGEVA®), die Dosierung und Applikationsfrequenz, die Grunderkrankung und eventuelle Begleittherapien.
Risikobeurteilung für Denosumab und Implantatbehandlungen im Überblick
Ob eine Implantation unter Denosumab-Therapie vertretbar ist, hängt vom individuellen Kiefernekrose-Risiko ab. Die S3-Leitlinien der DGI/DGZMK (AWMF 083-026) und zur AR-ONJ (AWMF 007-091) ordnen Denosumab-Patienten – analog zu Bisphosphonat-Patienten – in drei Risikostufen ein:
| Risiko | Situation | ONJ-Rate | Implantation |
|---|---|---|---|
| Niedrig | Osteoporose, Prolia® 60 mg s.c. alle 6 Monate | 0,1–0,2 % | Möglich, unter Sicherheits- maßnahmen |
| Mittel | Sekundäre Osteoporose mit Denosumab, zusätzliche Immunmodulation (z. B. MTX) | bis ca. 1 % | Strenge Indikations- prüfung, engmaschige Nachsorge |
| Hoch | Knochen- metastasen, Multiples Myelom, XGEVA® 120 mg s.c. alle 4 Wochen | 1–5 %, steigend mit Therapiedauer | Nur in Ausnahme- fällen, interdisziplinäre Abstimmung |
Zu beachten: Bei XGEVA® steigt das Kiefernekroserisiko mit der Therapiedauer deutlich an. In klinischen Studien lag die Inzidenz bei 1,1 % im ersten Behandlungsjahr, 3,7 % im zweiten Jahr und danach bei rund 4,6 % pro Jahr.
Prolia® und XGEVA® – selber Wirkstoff, unterschiedliches Risiko
Denosumab wird unter zwei verschiedenen Handelsnamen mit stark unterschiedlicher Dosierung und Applikationsfrequenz eingesetzt. Für die zahnärztliche Risikoeinschätzung ist diese Unterscheidung entscheidend:
| Prolia® | XGEVA® | |
|---|---|---|
| Wirkstoff | Denosumab | Denosumab |
| Dosis | 60 mg | 120 mg |
| Applikation | subkutan, alle 6 Monate | subkutan, alle 4 Wochen |
| Indikation | Osteoporose (postmenopausal, bei Männern, therapieinduziert) | Knochenmetastasen, Multiples Myelom, Riesenzelltumor |
| ONJ-Risiko | niedrig (0,1–0,2 %) | hoch (1–5 %, steigend mit Therapiedauer) |
Die zehnmal höhere Dosierung und die monatliche Gabe von XGEVA® erklären den erheblichen Risikounterschied gegenüber Prolia®. Im Aufklärungsgespräch muss daher immer geklärt werden, welches der beiden Präparate der Patient erhält.
Was Patienten unbedingt beachten müssen
Vor jedem geplanten Eingriff am Kiefer – sei es eine Zahnentfernung, ein Knochenaufbau oder eine Implantation – muss der Zahnarzt über die Denosumab-Therapie informiert werden. Viele Patienten wissen zwar, dass sie ein Medikament „gegen Osteoporose“ oder „für die Knochen“ erhalten, kennen aber weder den Wirkstoffnamen noch die möglichen Auswirkungen auf den Kieferknochen. Am besten bringt der Patient einen aktuellen Medikamentenplan des verordnenden Arztes mit, aus dem Präparat, Dosierung und Therapiedauer hervorgehen.
Besonders wichtig: Denosumab darf nach aktuellem Kenntnisstand nicht einfach abgesetzt werden. Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) weist auf das Risiko eines überschießenden Knochenabbaus nach dem Absetzen hin (sogenannter Rebound-Effekt), der unter anderem zu Wirbelkörperfrakturen führen kann. Ein Absetzen muss daher zwingend mit dem verordnenden Arzt abgestimmt werden – in der Regel wird nach dem Absetzen von Denosumab eine Anschlusstherapie mit einem Bisphosphonat empfohlen, um den Rebound abzufangen.
Eine sorgfältige Implantatnachsorge und konsequente Implantatpflege sind unter Denosumab-Therapie besonders wichtig. Entzündungen am Implantat (Periimplantitis) stellen – ebenso wie eine unbehandelte Parodontitis – einen Triggerfaktor für die Entwicklung einer Kiefernekrose dar.
Für und gegen ein Implantat bei Denosumab-Patienten
| Für ein Implantat | Gegen ein Implantat |
|---|---|
| Niedriges Kiefernekroserisiko (Prolia®, kurze Therapiedauer) | Hohes Kiefernekroserisiko (XGEVA®, lange Therapiedauer, onkologische Indikation) |
| Keine Kiefernekrose in der Eigenanamnese | Bestehende oder vorausgegangene Kiefernekrose |
| Keine Infektionsherde im Mund | Aktive Parodontitis oder andere Infektionsherde |
| Unauffällige Knochenstruktur, normal ausgeheilte Extraktionswunden | Persistierende Alveolen, eingeschränkte Knochenneubildung |
| Gute Mundhygiene, zuverlässige Nachsorge | Eingeschränkte Mundhygiene, fehlende Compliance |
| Vermeidung von Prothesendruckstellen (selbst ein Nekrose-Trigger) | Gleichwertiger konventioneller Zahnersatz ohne OP-Risiko möglich |
| Kein Knochenaufbau erforderlich | Umfangreiche Augmentation notwendig (Wundheilungsrisiko) |
| Gute allgemeine Prognose | Stark eingeschränkte Prognose der Grunderkrankung |
Wirkprinzip – wie Denosumab den Knochenstoffwechsel beeinflusst
Denosumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper (IgG2), der gezielt das Protein RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand) blockiert. RANKL ist ein Signalmolekül, das für die Bildung, Funktion und das Überleben der knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) notwendig ist. Wird RANKL durch Denosumab gebunden und neutralisiert, können sich weniger Osteoklasten bilden und aktive Osteoklasten werden in ihrer Funktion gehemmt. Das Ergebnis ist – wie bei den Bisphosphonaten – eine verminderte Knochenresorption und damit eine positive Knochenbilanz.
Der entscheidende Unterschied zu den Bisphosphonaten liegt in der Bindungsstelle: Bisphosphonate lagern sich direkt und dauerhaft in die mineralische Knochenstruktur (Hydroxylapatit) ein und verbleiben dort über Jahre bis Jahrzehnte. Denosumab hingegen bindet an ein lösliches Protein im Blut und wird vom Körper innerhalb weniger Wochen abgebaut (Halbwertszeit ca. 26 Tage). Diese kurze Halbwertszeit führt allerdings – anders als man erwarten würde – klinisch nicht zu einem niedrigeren Kiefernekroserisiko. Warum das so ist, ist wissenschaftlich noch nicht abschließend geklärt.
IMPLANTAT-SPEZIALISTEN IN IHRER NÄHE
Der Rebound-Effekt nach Absetzen
Ein wesentlicher Unterschied zu den Bisphosphonaten, der für die Implantatplanung relevant ist: Nach dem Absetzen von Denosumab kommt es innerhalb weniger Monate zu einem raschen Wiederanstieg der Knochenresorption, der über das Ausgangsniveau hinausgehen kann. Dieser sogenannte Rebound-Effekt kann zu einem beschleunigten Knochendichteverlust und in schweren Fällen zu spontanen Wirbelkörperfrakturen führen. Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat hierzu explizit gewarnt.
Für die zahnärztliche Praxis bedeutet das: Ein Absetzen von Denosumab „zur Sicherheit“ vor einer Implantation ist keine Option. Im Gegenteil – das Absetzen kann neue Risiken schaffen, ohne das Kiefernekroserisiko messbar zu senken. Wenn die Denosumab-Therapie aus medizinischen Gründen beendet werden soll, muss der behandelnde Arzt eine antiresorptive Anschlusstherapie (in der Regel mit einem Bisphosphonat) einleiten, um den Rebound abzufangen.
Perioperative Antibiotikagabe
Wie bei Bisphosphonat-Patienten empfiehlt die S3-Leitlinie zur AR-ONJ auch bei chirurgischen Eingriffen am Kiefer unter Denosumab-Therapie eine perioperative Antibiotikaprophylaxe. Zum genauen zeitlichen Ablauf gibt es keine abschließende Empfehlung – diskutiert wird ein Spektrum von einer Einzeldosis vor dem Eingriff bis hin zu einer mehrtägigen Gabe. Die Leitlinie beschreibt eine prolongierte antibiotische Abschirmung bis zum Abklingen klinischer Zeichen einer Keimbelastung.
Risikoevaluation vor der Implantation
Vor jeder Implantation unter Denosumab-Therapie soll das individuelle Risikoprofil systematisch erhoben werden. Die DGI hat hierzu einen Risiko-Evaluationsbogen nach dem Ampelschema (grün–gelb–rot) entwickelt. In die Bewertung fließen ein: die Grunderkrankung und Indikation der Denosumab-Therapie, das Präparat (Prolia® vs. XGEVA®) und seine Dosierung, die Therapiedauer, eventuelle Begleittherapien (Chemotherapie, Immunsuppression, Kortikosteroide, antiangiogenetische Therapie, Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich) sowie der lokale Knochenbefund.
Bestehende Infektionsherde im Mund – insbesondere eine unbehandelte Parodontitis – müssen vor einer Implantation saniert werden. Der Heilungsverlauf vorangegangener Zahnentfernungen gibt Aufschluss über die lokale Knochenneubildungsrate: Zeigt eine Extraktionsalveole im Röntgenbild auch nach sechs Monaten keine oder nur geringe Ausheilung (sogenannte persistierende Alveole), spricht das für eine stark eingeschränkte Knochenregeneration und stellt ein deutliches Warnsignal für die Implantatplanung dar. Knochenaugmentationen sollten bei Denosumab-Patienten vermieden oder einer besonders strengen Prüfung unterzogen werden.
Weiterführende Informationen zur Kiefernekrose unter Antiresorptiva finden sich im Lexikoneintrag Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ), zu den verwandten Bisphosphonaten im Eintrag Bisphosphonate und Zahnimplantate. Allgemeine Informationen zu Gegenanzeigen bei Implantaten finden sich auf der Seite Kontraindikationen.
Literatur
S3-Leitlinie „Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen (AR-ONJ)“ (AWMF-Register-Nr. 007-091), Grötz KA et al. AWMF
S3-Leitlinie „Zahnimplantate bei medikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva (inkl. Bisphosphonate)“ (AWMF-Register-Nr. 083-026), DGI/DGZMK. AWMF
Wolff TF, Grötz KA, Walther C. Implantate und Knochenantiresorptiva. ZMK 2022; 38(11): 732–738.
Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Drug Safety Mail 2017-51: Denosumab (Prolia®, XGEVA®) – Risiko von Kiefernekrosen und Rebound-Effekt nach Absetzen. AkdÄ
Stopeck AT, Fizazi K, Body JJ et al. Safety of long-term denosumab therapy: results from the open label extension phase of two phase 3 studies in patients with metastatic breast and prostate cancer. Support Care Cancer 2016; 24(1): 447–455. PubMed
DKFZ – Krebsinformationsdienst. Bisphosphonate und Denosumab bei Krebs. DKFZ
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