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Kiefernekrose durch Medikamente gegen Knochenabbau

Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ) bezeichnet das Absterben von Knochengewebe im Kiefer als Nebenwirkung bestimmter Medikamente, die den Knochenabbau hemmen – sogenannter Antiresorptiva. Dazu gehören vor allem Bisphosphonate (z. B. Alendronat, Zoledronat) und Denosumab (Prolia®, XGEVA®), die bei Osteoporose, Knochenmetastasen und anderen skelettalen Erkrankungen eingesetzt werden. Die AR-ONJ ist selten, aber schwerwiegend: Sie kann die Kaufunktion erheblich einschränken und ist schwer zu behandeln. Für Patienten, die Antiresorptiva einnehmen und eine zahnärztliche Behandlung benötigen – insbesondere eine Implantation, Zahnentfernung oder einen Knochenaufbau –, ist die AR-ONJ das zentrale Risiko, das im Vorfeld sorgfältig abgewogen werden muss.

Für dasselbe Krankheitsbild sind mehrere Kürzel in Gebrauch. AR-ONJ – häufig auch ohne Bindestrich als ARONJ geschrieben – steht für die Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose und ist die im deutschen Sprachraum maßgebliche Bezeichnung; sie erfasst Bisphosphonate und Denosumab gleichermaßen. Die älteren Kürzel BP-ONJ (Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose) und das englische BRONJ (bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) bezeichnen dieselbe Erkrankung, beziehen sich aber ausschließlich auf Bisphosphonate. Am weitesten gefasst ist MRONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw), die international gebräuchliche Form: Sie schließt alle auslösenden Arzneimittel ein, also auch Angiogenesehemmer und weitere Tumormedikamente. Die Medikamententabelle weiter unten führt deshalb über Bisphosphonate und Denosumab hinaus auch Wirkstoffe auf, für die international der Begriff MRONJ verwendet wird.

Wann von einer Kiefernekrose gesprochen wird

Eine AR-ONJ liegt nach der aktuellen Leitlinien-Definition vor, wenn drei Kriterien gleichzeitig erfüllt sind:

• freiliegender Knochen im Kiefer, der über mehr als acht Wochen inspektorisch sichtbar oder durch Sondierung (z. B. über eine Fistel) tastbar ist
• eine laufende oder zurückliegende Therapie mit Antiresorptiva (Bisphosphonate, Denosumab) oder anderen osteoprotektiven Medikamenten
• keine Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich in der Vorgeschichte (um eine Abgrenzung zur strahlenbedingten Osteoradionekrose zu ermöglichen) und keine offensichtliche Metastasierung in die Kiefer

Wichtig: Eine Bestrahlung (Radiatio) zur Tumorbehandlung schließt eine AR-ONJ nicht grundsätzlich aus – beide Formen können nebeneinander bestehen. Die histologische Untersuchung kann in vielen Fällen eine Unterscheidung ermöglichen.

Symptome und Warnsignale

Die AR-ONJ kann sich schleichend entwickeln. Schmerz ist dabei kein zuverlässiges Leitsymptom – viele Patienten bemerken die Nekrose zunächst nicht. Typische Zeichen sind:

Symptom	Erläuterung
Freiliegender Knochen im Mund	Sichtbarer oder sondierbarer Knochen, der nicht von Schleimhaut bedeckt ist. Leitsymptom der AR-ONJ.
Nicht heilende Wunde nach Zahnentfernung	Die Schleimhaut schließt sich auch nach Wochen nicht über dem Knochen.
Fisteln am Kieferkamm	Mit oder ohne Eiterentleerung
Zahnlockerungen ohne erkennbare Ursache	Spontane Lockerung ohne Parodontitis oder Trauma
Mundgeruch	Durch freiliegenden nekrotischen Knochen und bakterielle Besiedelung
Taubheitsgefühl der Unterlippe	Sogenanntes Vincent-Symptom, Zeichen einer Nervbeteiligung
Schwellung oder Schmerz	Eher Ausdruck einer Superinfektion als Frühsymptom

Bei Verdacht auf eine AR-ONJ sollte umgehend ein in der Behandlung von Kiefernekrosen erfahrener Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg oder Oralchirurg aufgesucht werden.

Stadien der Kiefernekrose

Die medikamentenbedingte Kiefernekrose wird nach ihrer Ausdehnung und nach den Begleitbeschwerden in vier Stadien eingeteilt. Vorgeschaltet ist die Gruppe der Risikopatienten: Wer Antiresorptiva erhält oder erhalten hat, ohne dass Knochen freiliegt, gilt als gefährdet, hat aber keine Kiefernekrose.

• Stadium 0: Es fehlen spezifische Anzeichen einer Kiefernekrose. Die Betroffenen geben aber bereits Beschwerden an, und im Röntgenbild zeigen sich Veränderungen.
• Stadium I: Der Kieferknochen liegt sichtbar frei oder ist über eine Fistel tastbar beziehungsweise sondierbar.
• Stadium II: Zum freiliegenden Knochen kommt eine Infektion mit Schmerzen, Rötung und gegebenenfalls Austritt von Eiter.
• Stadium III: Die Nekrose ist über den Kieferkamm hinaus fortgeschritten. Hinzu kommen können ein Knochenbruch ohne äußere Gewalteinwirkung, Fisteln nach außen durch die Haut, Verbindungen zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle oder Nasenhöhle sowie knöcherne Veränderungen bis in die Kieferhöhle oder bis zum Unterrand des Unterkiefers.

Im Stadium 0 liegt noch kein Knochen frei; die Einordnung stützt sich dort allein auf die geschilderten Beschwerden und den Röntgenbefund. Die Stadieneinteilung ist zugleich die Grundlage für die Behandlungsplanung, denn kleine und beschwerdefreie Befunde werden anders angegangen als fortgeschrittene oder mehrfach vorhandene Nekrosen.

Risikostufen für eine Kiefernekrose

Das Risiko, eine AR-ONJ zu entwickeln, ist individuell sehr unterschiedlich; die dreistufige Einteilung ist dabei nur eine grobe Näherung, das tatsächliche Risiko ist als kontinuierliches Spektrum zu verstehen. Die S3-Leitlinien AWMF 007-091 und 083-026 unterscheiden drei Risikogruppen, die sich aus der Grunderkrankung, dem Medikament, der Dosierung, der Therapiedauer und den Begleittherapien ergeben:

Risiko	Situation	ONJ-Rate
Niedrig	Osteoporose, orales BP (Alendronat, Risedronat) oder Zoledronat 5 mg/Jahr i.v. oder Prolia® 60 mg/6 Mo. s.c.	etwa 0,1 %
Mittel	Sekundäre Osteoporose, i.v. BP alle 6 Monate, orale BP + Immunmodulation (z. B. MTX), Co-Medikation mit Kortison	etwa 1 %
Hoch	Knochen- metastasen, Multiples Myelom, Zoledronat 4 mg alle 4 Wo. i.v. oder XGEVA® 120 mg/4 Wo. s.c.	1 % bis etwa 20 %, steigend mit Therapiedauer

Zusätzliche Risikofaktoren, die das individuelle Profil weiter verschärfen können: Diabetes mellitus, Rauchen, Chemotherapie, Kortisontherapie, antiangiogenetische Therapie, Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich, schlechte Mundhygiene und bestehende Parodontitis.

Welche Medikamente eine Kiefernekrose auslösen können

Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Wirkstoffe, die mit einer Kiefernekrose in Verbindung gebracht werden, ihre Handelsnamen und das zugeordnete Risiko:

Wirkstoff	Handelsname	Wirkstoffgruppe	ONJ-Risiko
Alendronat	Fosamax®, Fosavance®	Bisphosphonat (oral)	niedrig
Risedronat	Actonel®	Bisphosphonat (oral)	niedrig
Ibandronat	Bonviva®	Bisphosphonat (oral / i.v.)	niedrig (oral)
Zoledronat	Aclasta® (5 mg/Jahr)	Bisphosphonat (i.v.)	niedrig
Zoledronat	Zometa® (4 mg/4 Wo.)	Bisphosphonat (i.v.)	hoch
Pamidronat	Pamidronat-Generika (z. B. Pamifos®)	Bisphosphonat (i.v.)	hoch
Clodronat	Ostac®	Bisphosphonat (oral)	keine Leitliniendaten
Denosumab	Prolia® (60 mg/6 Mo.)	RANKL-Antikörper (s.c.)	niedrig
Denosumab	XGEVA® (120 mg/4 Wo.)	RANKL-Antikörper (s.c.)	hoch
Bevacizumab	Avastin®	Angiogenese- hemmer (i.v.)	gering, aber belegt
Sunitinib	Sutent®	Tyrosinkinase- inhibitor (oral)	Einzelfälle
Everolimus	Afinitor®	mTOR-Inhibitor (oral)	Einzelfälle
Temsirolimus	Torisel®	mTOR-Inhibitor (i.v.)	Einzelfälle
Trastuzumab	Herceptin®	Antikörper (i.v.)	Einzelfälle
Aflibercept	Zaltrap®	Angiogenese- hemmer (i.v.)	Einzelfälle

Für die Wirkstoffe mit dem Vermerk „Einzelfälle“ liegen keine belastbaren Prävalenzdaten vor. Für Clodronat nimmt die S3-Leitlinie keine Risikoeinstufung vor; der Eintrag bedeutet daher nicht, dass kein Risiko besteht. Die Kombination von Antiresorptiva mit Angiogenesehemmern oder Tyrosinkinaseinhibitoren erhöht das Kiefernekroserisiko jedoch erheblich (Prävalenz bis 16 %).

Eine ausführliche Übersicht über die Wirkstoffe und Handelsnamen der Bisphosphonate mit Applikationsformen und Anwendungsgebieten steht im eigenen Lexikoneintrag.

Triggerfaktoren – was eine Kiefernekrose auslöst

Die AR-ONJ entsteht fast nie „aus dem Nichts“. In den allermeisten Fällen geht ihr ein Triggerereignis voraus, das eine bakterielle Eintrittspforte in den Kieferknochen schafft:

• Zahnentfernungen – häufigster Trigger
• Prothesendruckstellen durch schleimhautgetragenen Zahnersatz
• unbehandelte Parodontitis oder Periimplantitis
• chirurgische Eingriffe am Kiefer (Knochenaufbau, Implantation)
• scharfe Knochenkanten unter der Schleimhaut
• Wurzelspitzenentzündungen und andere dentale Infektionsherde

Dass ausgerechnet der Kiefer betroffen ist, liegt an seiner Lage: Nur hier steht Knochen über die Zähne und den Zahnhalteapparat in dauerhafter Verbindung zur bakterienreichen Mundhöhle, getrennt lediglich durch eine dünne, beim Kauen belastete Schleimhaut. In den meisten beschriebenen Fällen war der Zahn, dessen Entfernung der Nekrose vorausging, ohnehin schon parodontal oder an der Wurzelspitze erkrankt – der Eingriff legt das Problem frei, er verursacht es nicht. Als Entstehungsmodell gilt ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren: ein durch die Hemmung der Osteoklasten gebremster Knochenumbau, eine verminderte Gefäßneubildung, eine Beeinträchtigung der den Knochen bedeckenden Weichteile und eine veränderte Immunabwehr.

Der gemeinsame Nenner: Eine Stelle im Mund, an der Bakterien Zugang zum Kieferknochen bekommen – und ein Knochen, dessen natürlicher Reparaturmechanismus durch die Antiresorptiva ausgebremst ist. Der Knochen kann die Infektion nicht mehr durch Umbau und Neubildung eindämmen und stirbt ab.

Vorbeugung vor, während und nach der Therapie

Die wirksamste Maßnahme gegen eine AR-ONJ ist die Vorbeugung. Die S3-Leitlinie unterscheidet zwei Phasen:

Prophylaxe – vor Beginn der Antiresorptiva-Therapie: Vor dem Start einer Bisphosphonat- oder Denosumab-Therapie sollte eine zahnärztliche Untersuchung stattfinden. Ziel ist es, alle bestehenden Infektionsherde zu sanieren: Zähne, die nicht mehr erhaltungswürdig sind, sollten vor Therapiebeginn entfernt werden, eine Parodontitis behandelt, kariöse Zähne versorgt und schlecht sitzende Prothesen angepasst werden. Die Wundheilung nach chirurgischen Eingriffen sollte abgeschlossen sein, bevor die Antiresorptiva-Therapie beginnt.

Prävention – unter laufender und nach abgeschlossener Therapie: Unter laufender Therapie gelten verschärfte Kautelen. Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen sind wichtig, um Entzündungen frühzeitig zu erkennen; die Leitlinie staffelt die Recall-Intervalle nach dem Risikoprofil und nennt 12 Monate bei niedrigem, 6 Monate bei mittlerem und 3 Monate bei hohem Risiko (Empfehlungsgrad C) – welche Stufe zutrifft, zeigt die Risikotabelle weiter oben auf dieser Seite. Die eigene Mundhygiene hat höchste Priorität. Chirurgische Eingriffe am Kiefer – einschließlich Zahnentfernungen und Implantationen – sollen nur nach sorgfältiger Risikobewertung und mit besonderen Schutzmaßnahmen (u. a. perioperative Antibiotikaprophylaxe, plastischer Wundverschluss) durchgeführt werden. Da Bisphosphonate über Jahre im Knochen verbleiben, gilt das erhöhte Risiko auch nach dem Absetzen weiter.

Behandlung einer Kiefernekrose

Steht die Diagnose fest, wird vor der endgültigen Behandlung die Ausdehnung der Nekrose bildgebend dargestellt; welche Aufnahmen dafür nötig sind, entscheidet der Behandler im Einzelfall. Ein ausschließliches Zuwarten soll nach der Leitlinie wegen des Risikos der asymptomatischen Progredienz vermieden werden (Empfehlungsgrad A): Eine Kiefernekrose kann fortschreiten, ohne Beschwerden zu verursachen.

Nicht-chirurgische Behandlung: Bei kleineren, beschwerdefreien Befunden kann zunächst ein konservativer Versuch erwogen werden – vor allem dann, wenn sich die antiresorptive Therapie ohne oder mit vertretbarem Risiko für längere Zeit unterbrechen lässt. Er besteht im Wesentlichen aus einer systemischen Behandlung mit Antibiotika über einen längeren Zeitraum und aus örtlich desinfizierenden Spülungen. Beschwerden und Entzündungszeichen bessern sich darunter häufig, eine vollständige Abheilung der Schleimhaut wird jedoch nur selten erreicht: Die berichteten Erfolgsquoten reichen von null bis etwa einem Viertel der behandelten Fälle.

Chirurgische Behandlung: Fortgeschrittene oder mehrfach vorhandene Nekrosen sollten operiert werden. Der Eingriff umfasst die vollständige Entfernung des abgestorbenen Knochens, das Glätten scharfer Knochenkanten und den plastischen Verschluss der Wunde, begleitet von einer antibiotischen Behandlung. Das entnommene Gewebe wird feingeweblich untersucht, um die Diagnose zu sichern und ein bösartiges Geschehen auszuschließen.

Heilungsaussichten: Nach der operativen Entfernung des nekrotischen Knochens berichten Fallserien Abheilungsraten der Schleimhaut von etwa 78 bis 94 %; bleibt nach dem ersten Eingriff ein Rest zurück, kann ein zweiter Eingriff das Ergebnis weiter verbessern. Diese Zahlen stammen aus Fallserien der inzwischen abgelaufenen Leitlinie; ein Cochrane-Review zu den Behandlungsverfahren bei medikamentenbedingter Kiefernekrose kommt zu dem Schluss, dass die vorliegende Evidenz nicht ausreicht, um einen Nutzen der untersuchten Maßnahmen über die Standardversorgung hinaus zu belegen oder auszuschließen. Ob die antiresorptive Therapie währenddessen pausiert werden kann, entscheidet nicht die Zahnarztpraxis, sondern der verordnende Arzt – ein Absetzen kann erhebliche Folgen für die Grunderkrankung haben.

Was Patienten bei Warnzeichen tun sollten

Wer Antiresorptiva einnimmt – sei es als Tablette, Spritze oder Infusion –, muss jeden behandelnden Zahnarzt darüber informieren. Das gilt auch dann, wenn das Medikament bereits abgesetzt wurde. Am besten bringt der Patient einen aktuellen Medikamentenplan mit, aus dem Wirkstoff, Dosierung, Applikationsform und Therapiedauer hervorgehen. Viele Patienten wissen zwar, dass sie ein Medikament „gegen Osteoporose“ oder „für die Knochen“ erhalten, kennen aber den Wirkstoffnamen nicht – das erschwert die zahnärztliche Risikoeinschätzung erheblich.

Bei Verdachtssymptomen – insbesondere freiliegender Knochen im Mund, nicht heilende Wunden nach einer Zahnentfernung, spontane Zahnlockerungen oder anhaltender Mundgeruch – sollte umgehend ein in der Behandlung von Kiefernekrosen erfahrener Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg oder Oralchirurg aufgesucht werden. Eine frühzeitige Diagnose verbessert die Behandlungsergebnisse erheblich.

Was das für geplante Zahnbehandlungen bedeutet

Eine laufende oder zurückliegende Therapie mit Antiresorptiva schließt Zahnbehandlungen nicht aus; entscheidend sind die Risikoeinstufung und die Schutzmaßnahmen beim Eingriff. Ob und unter welchen Bedingungen Zahnimplantate möglich sind, stimmen Zahnarzt oder Oralchirurg und der verordnende Arzt gemeinsam ab. Was das für Zahnentfernung, Zahnersatz und Implantate im Einzelnen bedeutet, steht im Eintrag Zahnbehandlung unter Bisphosphonaten, für den RANKL-Antikörper Denosumab im Eintrag Zahnbehandlung unter Denosumab. Einen Überblick über weitere Gegenanzeigen gibt die Seite Gegenanzeigen bei Implantaten.

Literatur

Literatur

S3-Leitlinie „Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen (AR-ONJ)“ (AWMF-Register-Nr. 007-091), Grötz KA, Perjési E, Al-All S et al. Version 3.0, Stand 02.12.2018, gültig gewesen bis 01.12.2023, derzeit in Überarbeitung. AWMF

S3-Leitlinie „Zahnimplantate bei medikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva (inkl. Bisphosphonate)“ (AWMF-Register-Nr. 083-026), DGI/DGZMK. Version 2.0, Stand 24.03.2026, gültig bis 23.03.2031. AWMF

Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws – 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022; 80(5): 920–943. DOI

Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H et al. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. DOI

Wolff TF, Grötz KA, Walter C. Implantate und Knochenantiresorptiva. ZMK – Zahnheilkunde Management Kultur, Spitta Verlag, veröffentlicht am 10.10.2022. Volltext

Ristow O, Otto S, Grötz KA. Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen – ein Update. Der MKG-Chirurg 2022; 15(1): 59–74. DOI

DKFZ – Krebsinformationsdienst. Bisphosphonate und Denosumab bei Krebs. DKFZ

Aktualisiert am: 27. August 2026

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