Zahnvorsorge zahlt sich aus, die Kassen zahlen aber nicht immer

Im Sozialgesetzbuch fünf (SGB V) werden die gesetzlich vorgeschriebenen und von den gesetzlichen Krankenkassen zu erbringenden Leistungen für die Grundversorgung im Krankheitsfall aufgeführt. Im Gesetz wird von Förderung von Gesundheit und Verhütung von Krankheiten gesprochen, doch die juristische Interpretation dieser Begriffe unterscheidet sich offenbar sehr von der medizinischen Definition der Krankheitsverhütung – wie ein aktuelles Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg zeigte. Dort entschied man: Medizinische Vorsorge zahlt sich zwar grundsätzlich aus, wird jedoch nicht automatisch von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen.

Worum ging es? Ein Patient mit einer entzündlichen chronischen Erkrankung des Zahnbettes (Parodontitis), hatte seine Zähne und sein Zahnfleisch vorsorglich zweimal im Jahr mit einer Professionellen Zahnreinigung (PZR) reinigen lassen. Die PZR ist nicht Bestandteil der GKV-Versorgung, sondern eine Privatleistung, die nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet wird. Der Patient ließ diese Maßnahme dennoch durchführen, weil er u.a. auch durch den behandelnden Zahnarzt in der Ansicht bestärkt wurde, dass die PZR eine Verschlimmerung seines parodontalen Gesundheitszustandes verhindern oder je nach Schwere der Erkrankung einen stabilen Zustand erhalten könne. Mit Blick auf die Richtlinien des SGB V, in welchem die Krankheitsvorsorge (Prävention) wörtlich aufgeführt ist, beantragte er die Kostenerstattung für die PZR bei seiner Kasse. Diese sah dies aber anders und zahlte nicht, woraufhin der Patient klagte.
Das LSG Baden-Württemberg wies die Klage mit der Begründung ab, dass nicht alles, was medizinisch notwendig und sinnvoll sei, unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fallen würde. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten ergäbe sich nicht, da der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland, keine Empfehlung diesbezüglich ausgesprochen habe. Zur Behandlung der Zahnfleischentzündung ständen andere, allgemein anerkannte, medizinische Maßnahmen zur Verfügung. Ausnahmen würden nur bei neuen Behandlungsmethoden gemacht, allerdings nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen.
Parodontitis ist trotz des inzwischen bekannten, sich bidirektional beeinflussenden Zusammenhangs mit systemischen Erkrankungen wie u.a. Diabetes oder dem erhöhten Risiko eine Frühgeburt zu erleiden, als Erkrankung immer noch nicht schwer genug.

Anmerkung der Red.: Im Gegensatz zur von der GKV einmal im Jahr erstatteten Zahnsteinentfernung, unter die eine Beseitigung harter Beläge oberhalb des Zahnfleischrandes fällt, beinhaltet die PZR neben einer gründlichen Untersuchung der Mundhöhle eine Belagsentfernung rund um den Zahn, an allen erreichbaren Zahnwurzeloberflächen, in den Zahnzwischenräumen sowie an überstehenden Füllungs- und Kronenrändern. Nach Abtragung der Beläge werden die Oberflächen poliert, vorzugsweise mit einer fluoridierten Zahnpolierpaste, außerdem erhalten Patienten wichtige Hinweise über zu verbessernde Putzgewohnheiten oder geeignete Hilfsmittel.

Quelle:
LSG Baden-Württemberg (Az.: L 11 KR 211/15)

Letzte Aktualisierung am Mittwoch, 25. November 2015

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