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Krankenversicherung: Tarife mit Tücken
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Krankenversicherung: Tarife mit Tücken
Lufthansa macht Schule: Meilensammeln funktioniert jetzt auch bei Krankenkassen. Dort heißen die Meilen allerdings Bonuspunkte; belohnt wird, wer gesund lebt und sich weiterbildet. Ob Raucherentwöhnung, Stressabbau oder die artgerechte Zubereitung von Babybrei: Kurse gibt es fast für alles – und für alles gibt es Punkte. Im Bonuskatalog der Techniker Krankenkasse (TK) in Hamburg ist die Nachhilfe meist 1000 Punkte wert, genauso viel wie der Vorsorgecheck zur Krebsfrüherkennung bei Frauen.

Zur Belohnung gibt es Moorwärmflaschen, Fun-Trampoline oder Springseile mit Computer – mitunter sogar Bares. Wozu das gut sein soll? „Davon haben alle etwas“, begründet die Gmünder Ersatzkasse (GEK) ihr eigenes Bonusprogramm: „Die Versicherten halten sich fit, und das solidarische Gesundheitssystem wird entlastet.“

Es geht auch um Kundenbindung. Während die Jagd auf kuriose Prämien vor allem die Pflichtversicherten niederer Einkommensklassen bei Laune halten soll, sind es bei den freiwilligen Mitgliedern neue Tarife:

Eigenbeteiligung (Selbstbehalt) oder die Erstattung von Beiträgen (Rückgewähr) sollen die zahlungskräftigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vom Wechsel zur Privatpolice abhalten. „Wir sind Ihnen sehr dankbar, dass sie den Krankenkassen dieses Instrument ermöglicht haben“, freute sich DAK-Chef Hansjoachim Fruschki vor Inkrafttreten der Gesundheitsreform und schenkte Ulla Schmidt Turnschuhe in Neon-Orange. Ein Jahr zuvor hatte die Gesundheitsministerin noch versucht, den Selbstbehalt der Techniker Krankenkasse (TK) zu verhindern.

Überschaubares Risiko

Von Gegenwehr aus Berlin ist keine Rede mehr, seit sich Regierung und Opposition auf eine Gesundheitsreform einigten. Weniger Probleme als der Vorreiter TK hatten daher die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) mit der Genehmigung ihrer Vertragsneulinge. Die Ortskassen differenzieren den Selbstbehalt meist nach dem Einkommen des Mitglieds und kombinieren ihn mit Bonuspunkten für Vorsorgeuntersuchungen. Bei den Versicherten der AOK *** kommt das offenbar gut an. „Das Bonusmodell findet reißenden Absatz“, freut sich Hainer Baudermann von der Abteilung für Grundsatzfragen.

Was die AOK in *** anbietet, kann sich sehen lassen. Die Stuttgarter schreiben den Mitgliedern im Selbstbehalttarif jedes Jahr bis zu drei verschiedene Boni gut. Neben dem Grundbonus, je nach Gehalt 140 bis 280 Euro, kann der Versicherte zwei Gesundheitsboni einheimsen.

30 Euro gibt es für die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen etwa zur Krebsfrüherkennung, weitere 30 Euro für Fitnessnachweise wie das Sportabzeichen. Ähnlich wie die TK zieht die AOK für Arzt- und Krankenhausbesuche Pauschalen ab – und zwar so lange, bis der Selbstbehalt ausgeschöpft ist. „Wenn es einen voll erwischt“, so Baudermann, machen die Versicherten Verlust: 80 Euro pro Jahr sind es ohne die beiden Gesundheitsboni, ansonsten 20 Euro. Das Risiko bleibt überschaubar.

Andere Kassen, andere Sitten

Wer verstehen will, wie die Selbstbehalttarife etwa bei Barmer oder DAK aufgebaut sind, muss die Abrechnungssysteme der Kassen kennen:

Beim Sachleistungsprinzip müssen sich Kassenpatienten nicht um die Bezahlung der Ärzte kümmern. Sie lassen sich ohne Rechnung behandeln, den finanziellen Teil erledigt die Kasse. Das ist das übliche Verfahren in der GKV. Es gilt auch bei den Selbstbehalttarifen der TK und der meisten Ortskassen.

Die Alternative zur Abrechnung als Sachleistung heißt Kostenerstattung. Sie ist bei vielen Kassen (Barmer, DAK, Deutsche BKK) eine Teilnahmebedingung für den Selbstbehalttarif. Bei diesen Versicherungen gehen nicht Pauschalen zu Lasten des Selbstbehalts, sondern die tatsächlichen Behandlungskosten. So muss ein Mitglied der Hamburg Münchener im Selbstbehalttarif jedes Jahr solange für die ambulante Versorgung der Familie aufkommen, bis 300 Euro erreicht sind. Erst danach springt die Versicherung ein. Im Gegenzug gewährt die Kasse einen jährlichen Beitragsnachlass von 250 Euro. Wieder gilt: Wer gesund bleibt, profitiert. Wer oft krank ist, zahlt drauf.

Angebot mit Haken

Kassenmitglieder, die sich für solche Selbstbehalttarife interessieren, sollten sich Gedanken über ihren Bedarf an medizinischen Dienstleistungen machen. Nur wie? Patientenquittungen helfen weiter. Seit Jahresbeginn haben Kassenpatienten auf solche Pseudorechnung einen Anspruch: Gezeigt wird, was der Arzt abrechnet, zahlen muss der Versicherte das Honorar aber nicht. Wer die Belege ein Jahr lang sammelt, macht quasi eine Trockenübung für den Ernstfall.

Richtig ernst wird es erst beim Wechsel zur Kostenerstattung. An diese Entscheidung sind Kassenmitglieder mindestens ein Jahr gebunden. Dann rechnen Ärzte mit ihnen ab wie mit Privatpatienten: Die Rechnung begleicht zuerst der Patient, die Kasse erstattet die Auslagen erst später. Allerdings nicht alle. Und genau das ist der Haken an der Sache – und an Selbstbehalttarifen, die ohne Kostenerstattung nicht zu haben sind.

Krankenkassen dürfen nur für medizinische Kunstgriffe aufkommen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung stehen. Beispiel: Wer bei Zahnersatz lieber auf Implantate baut, läuft als Kassenpatient Gefahr, dass er die Kosten komplett trägt. Nur im Ausnahmefall ist ein Implantat auch eine Kassenleistung. Das führt meist dazu, dass die Versicherung überhaupt nichts zahlen will – nicht einmal den Preis für eine Brücke oder Totalprothese.

Hinzu kommt: Bei Privatpatienten kassieren Ärzte höhere Honorare als bei Kassenpatienten auf Sachleistungsbasis. Beispiel: Ein Mann geht in Berlin zum Hausarzt. Für das erste Beratungsgespräch eines AOK-Versicherten bekommt der Doktor etwa 8,70 Euro. In dieser Gebühr steckt Luft für weitere Arbeit, etwa Blut abnehmen. Bei Privatpatienten kostet jeder Handgriff extra. Dann rechnet der Mediziner für die Beratung mindestens 4,66 ab und weitere 2,33 Euro, wenn er Blut abzapft. Macht zusammen 6,99 Euro.

Diesen Grundpreis darf der Arzt mit dem 2,3fachen Satz multiplizieren und so für die gleiche Arbeit rund 16 Euro kassieren. Mit medizinischer Begründung lässt sich sogar das 3,5fache abrechnen. Bei der Kostenerstattung macht das Probleme, weil Krankenkassen nur bezahlen dürfen, was die Behandlung als Sachleistung gekostet hätte. Der Rest geht zu Lasten des Patienten.

Richtig begeistert sind die Krankenkassen von ihren Selbstbehalttarifen mit Kostenerstattung offenbar nicht. Beim DAK-Spezialisten für Zahnarztrechnungen klingt die Warnung sogar nach einem gefährlichen Grenzübertritt. „Sie verlassen den geschützten Bereich“, sagt Jochen Gabriel. Der Mann hat Recht: Krankenkassen bieten ihren Mitgliedern im Sachleistungsprinzip einen besseren Schutz vor Pfusch am Gebiss.

Solche Reden verärgern die Ärzte und ihre Buchhalter. „Was die Krankenkassen machen“, findet Jürgen Möller als Leiter der Privatärztlichen Verrechnungsstelle in Berlin „schon sehr schofelig“. Möller glaubt, dass die GKV-Vertreter die Probleme hochspielen. Mit dem Risiko, auf Arzthonoraren sitzen zu bleiben, könne man auch anders umgehen. Wäre er selbst Kostenerstattungspatient, „würde ich vorher mit dem Arzt über die Abrechnung verhandeln – sonst würde ich den nicht an mich ran lassen.“

Versicherte, die sich nicht aufs Feilschen verstehen, können das Restkostenrisiko auch mit privaten Zusatzpolicen abwälzen. Billiger wird die Gesundheitsvorsorge dadurch freilich nicht – und futsch ist der Vorteil des Selbstbehalts.

Quelle: Handelsblatt 10.2.04
Letzte Aktualisierung ( Samstag, 27. September 2008 )
 
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